高县得狼煤业有限公司“8.9”瓦斯窒息事故调查报告.docx

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1、高县得狼煤业有限公司“89瓦斯窒息事故调查报告2023年8月9日12时30许，高县得狼煤业有限公司（原高县两河口煤矿，以下简称“得狼煤矿”）11343备采工作面发生一起瓦斯窒息事故，造成1人遇难，直接经济损失187万元。事故发生后，煤矿瞒报事故。接群众举报，高县人民政府组织相关部门核查，于2023年8月11日查实上报。接到事故报告后，国家矿山安全监察局领导批示：四川两河口煤矿瞒报事故，性质恶劣、后果严重、影响极坏，严格查处、严肃处理。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规和国家矿山安全监察局关于印发矿山生产安全事故报告和调查处理办法的通知（矿安

2、20237号）等规定，国家矿山安全监察局四川局会同省应急管理厅、宜宾市应急管理局、公安局、人社局、总工会和高县人民政府等部门单位，组成高县得狼煤业有限公司“89”瓦斯事故调查组（以下简称“事故调查组”），提级开展事故调查H作。邀请宜宾市纪委监委同步介入，开展追责问责审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则，设技术组、管理组、综合组并聘请专家参与开展调查，对事故应急救援工作进行了评估。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题

3、提出了防范和整改措施。一、事故单位基本情况及相关情况（一）矿井基本情况得狼煤矿位于高县文江镇得狼村大梗上组，生产矿井，核定生产能力15万吨/年，四川省人民政府关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复（川府函202045号）批准为“少量保留矿井”，保留期限至2026年4月。矿井采矿许可证号为C5100002010121120091257,有效期至2025年12月3日；安全生产许可证号为（川）MK安许证字（2020）5115252015B,有效期至2023年12月15日；统一社会信用代码：91511525740043102Y,有效期为长期。安全生产标准化管理体系等级为二级。矿井井田范围由17个拐

4、点坐标圈定，面积为0.505km2,开采标W+613m+400m,许可开采C5、B2+3+4煤层，实际开采C5、B3+4煤层。矿井为高瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为不易自燃。水文地质类型为中等。矿井采用平碉开拓，生产水平为+479m,布置东、西两个采区，西采区布置有1152采煤H作面，东采区布置有1153运输巷掘进工作面、1157边界联络巷掘进工作面、11343东运输巷车场扩刷维修作业点和11343备采工作面。通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，479m主平碉和+544m副平碉进风，+579m回风平碉回风。矿井采用IOkV双回路供电，另安装1台35OkW发电机组作为应急电源。

5、排水方式为平碉自流排水。矿井装备有压风自救、供水施救、通讯联络、紧急避险、安全监控、人员位置监测等安全避险六大”系统。其中KJ73X型安全监控系统安装有9台KJ306-F(16)H型监控分站台，共安装各类传感器66个(含甲烷传感器16个)。矿井安装有工业视频系统，在调度室、工业广场、主平碉、副平碉、回风平碉安装了监控摄像头。得狼煤矿业主为曾树容，法定代表人为何小玲，业主助理为黄吉贵。矿长杨朝友，安全生产知识和管理能力考核合格证号为：512531197306080919,有效期至2024年11月3日。总工程师为宋长兵，分管生产、安全、机电的副矿长分别为徐国忠、杨天宝、杨朝兵，采煤副矿长邓友平。通

6、风、安全副总工程师分别为邓明远、熊和强。设置了安监科、生产技术科、通风科、机运科、调度室等安全生产管理机构，配备科长5人、专职技术人员6人、队长6人，各类特种作业人员74人。(二)矿井瓦斯及治理情况2022年10月，琪县安顺矿山救护队测定矿井绝对瓦斯涌出量4.26m3min；矿井相对瓦斯涌出量为19.070m3t；矿井绝对二氧化碳涌出量为1.79()3min；相对二氧化碳涌出量为8.013m3t；采面最大绝对瓦斯涌出量0.539m3min；掘进工作面最大绝对瓦斯涌出量0.194m3min02022年12月23日，四川铸创安全科技有限公司测定矿井Cs煤层瓦斯含量2.75m3t,B3+4煤层瓦斯含

7、量3.03m3to矿井建有地面永久抽采瓦斯系统，安设2台2BEA-353型水环式真空泵，配套电机功率75kW,抽采管道为煤矿井下用聚乙烯材质，主管为DN250、支管为DN200o煤矿采用先开采上部C5煤层，加瓦斯抽采措施，待B3+4煤层的瓦斯得到充分释放后再开采B3+4煤层。（三）煤矿复产情况2023年4月17日，高县应急管理局以高应急发（202316号核准采掘作业点为1152采煤工作面、1153运输巷和1157机巷掘进工作面、11343运输巷维修作业点；4月18日，以高应急发202317号同意恢复生产。6月15日，又以高应急发202332号核准采掘作业点为1152采煤工作面、1153运输巷和

8、1157边界联络巷掘进工作面、11343东运输巷车场扩刷维修作业点，采用“三八”制作业,允许矿井最大班入井人数52人。（四）煤矿停产及密闭部分区域情况2023年7月17日8月8日，得狼煤矿停产。7月16日，煤矿制定井下部分巷道封闭安全技术措施，决定在井下主平碉+48Om运输石门、1153运输巷掘进工作面，副平胴+545m主石门、集中回风巷内（东西侧各1处）、西翼回风巷口等6处施工密闭，对井下部分区域进行临时封闭，防止不必要的超限报警，减少人员巡查路线，并上报高县应急管理局备案；7月17日，井下6处密闭全部施工完毕；井下实际仅部分大巷和1152采煤工作面保留全负压通风。停产期间，仅每天早班安排2

9、-3人入井巡查。7月30日,煤矿向高县应急管理局提交报告，因安装备用柴油机（应急电源）、维护主要通风机及其附属设施等，申请监控系统于2023年7月30日9时10分下线。8月8日8时50分左右监控系统内传上线，15时40分左右监控系统外传上线，高县矿山救护队4名队员及2名矿辅助救护队员入井侦查；同日，煤矿向高县应急管理局报备：计划8月9日启封井下临时密闭，排放瓦斯，调整通风系统，并邀请高县矿山救护队协助。8月9日7时40分，矿长杨朝友组织召开会议，布置了启封密闭相关事宜和工作安排，明确密闭启封顺序为：副平碉西翼回风巷口密闭、主平碉1153运输巷掘进工作面密闭T副平碉集中回风巷西侧密闭T副平碉集中

10、回风巷东侧密闭一主平碉+48Om运输石门密闭一副平碉+545m主石门密闭，但未制定启封密闭和排放瓦斯的安全技术措施。（五）事故区域概况1.事故区域情况事故地点位于B34煤层11343备采工作面区域。2022年11月，该面11343开切眼形成。随即，煤矿通过调查集体企业时的老职工，确认开切眼以东还有部分残余资源。在未报经监管部门批准的情况下，11月18日，煤矿在开切眼内抬高30m开口，沿B3+4煤层向东施工，掘进30m左右与原老巷贯穿并与11343东回风巷联通，形成11343边切眼，遂将原开切眼更名为中切眼，形成11343备采工作面。同时发现11343东回风巷上部还有部分资源和老巷，决定布置11

11、343抬高回风斜巷，以开采上部剩余资源。同年12月初在11343东回风巷设置了一组正向风门，用于向11343抬高回风斜巷供风。（见事故地点示意图）事故地点H意图事故地点11343东回风管2022年11月27日，煤矿为调整通风系统，构筑了+545m二号石门密闭（LM-24）o（详见附件2:巷道布置示意图）2023年春节假期后，高县应急管理局于2月13日批准该矿启动隐患整改，整改地点未含11343备采工作面。因各种原因，煤矿于2月27至3月16日停止整改，到3月17日又恢复整改；在此期间，煤矿矿委会组织研究决定，采用柔性掩护支架采煤方法回采11343东回风巷以上、11343抬高回风斜巷以下的煤炭。

12、4月18日，煤矿经县应急管理局批准恢复生产后，4月25日，擅自安排安全副矿长杨天宝组织掘进队长杨朝明等人到该区域清理巷道、安设柔性掩护式支架等工作，利用中切眼运输材料及支架；5月3日，该区域柔性掩护式支架安装完毕遂停止作业。煤矿未将该区域绘制在采掘工程平面图等图上，未安设监控系统。此后，该区域未安排人员巡检，只是部分管理人员偶尔去查看情况。最后一次到该区域去的人员为生技科长余兆军，时间为7月13日，当时11343东回风巷安设的正向风门处于开启状态。2.事故地点勘查情况事故地点位于11343抬高回风斜巷下风口往上约3m处。现场勘查时情况如下：+545m二石门LM-24密闭已拆除，+545m二石门

13、与11343回风巷交叉口以北3m处设置有一道栅栏。11343东回风巷采用工字钢架棚支护，在11343备采工作面抬高回风斜巷交叉口以里IOm处安设有第1道正向风门，在间距IOm处安设有第2道正向风门，两道风门间未安设连锁装置，均处于开启状态。现场实测风门以东IOm处风量为184m3min,11343备采工作面抬高回风斜巷与11343东回风巷交叉口以西15m处风量为243m3min,计算11343备采工作面抬高回风斜巷风量为59m3mino现场实测11343备采工作面抬rWj回风斜巷距下口3m、4m、6m、9m处瓦斯浓度分别为0.6%、（）.8%、1.0%、1.2%o关闭11343东回风巷两道风门

14、20分钟后，11343备采工作面抬高回风斜巷距下口3m处瓦斯浓度为0.7%,实测11343备采工作面抬高回风斜巷风量为177m3mino11343备采工作面抬高回风斜巷总长度约149m,梯形断面，上宽2.4mx下宽3.0m、高2.0m,工字钢棚支护，棚距1.2m,坡度约44oo11343东回风巷、11343备采工作面抬高回风斜巷区域未见任何监测监控传感器，未发现通风系统破坏情况，未发现顶板垮塌、爆炸痕迹和水淹痕迹等。11343东回风巷以下的开切眼未进行开采准备H作。二、事故发生经过、应急处置及报告情况（一）事故发生及救援经过2023年8月9日7时40分，矿长杨朝友组织煤矿管理人员及早班作业人员

15、在办公楼二楼召开调度会，安排当班井下启封密闭排放瓦斯的相关工作。生产副矿长徐国忠带领生技科长余兆军、机电科长兰盛垒、电工闫从兵、钳工邓全刚、矿辅助救护队员杨朝方及县救护队惠恒云、王强等共8人负责主平碉区域的1153运输巷掘进工作面密闭、+480m运输石门密闭的启封；安全副矿长杨天宝带领机电副矿长杨朝兵、安全员王先才、掘进队长杨朝明、电工陶永高和黄学海、矿辅助救护队员赵文彬及县救护队张友军、黄宇等共9人负责副平碉区域的西翼回风巷口密闭、集中回风巷密闭东西各1处、+545m主石门密闭的启封，通风科长杨朝双负责测风。8时38分，杨天宝带领王先才、杨朝明、陶永高、黄学海共5人从副平碉入井，沿途检查顶板

16、、气体浓度等情况；8时50分，杨朝兵与3名救护队员从副平碉入井，经过+545m运输大巷、区段联络巷，约9时15分到达西翼回风巷口密闭处，经杨天宝等人对相关区域安全确认并电话请示徐国忠同意后，开始启封西翼回风巷口密闭，启封后，大约9时45分作业人员到达集中回风巷启封该巷的两道密闭，约10时20分启封完毕并电话向徐国忠进行了汇报（上述密闭启封后，徐国忠组可以启封+48（）m运输石门密闭）；10时44分，杨天宝、杨朝兵、王先才、张友军、黄宇、赵文彬、黄学海到达+545m主石门启封密闭。约11时5分，+545m主石门密闭开启了约311P的洞，地面送来班中餐，救护队员检查气体后出井吃饭，其余人员就地吃饭

17、。饭后约11时40分，现场人员继续启封密闭，次后清理渣石，杨天宝跟杨朝兵说他要到1157机巷去看一下，其他人继续清理渣石、恢复电源。约12时15分，杨朝兵前往1157机巷，到+545m二石门时看见杨天宝正在敲+545m二石门密闭（LM24）,杨天宝说打开密闭去11343抬高回风斜巷看一下支架情况，然后杨朝兵协助杨天宝将该密闭墙拆完。杨天宝随即前往11343东回风巷区域，杨朝兵和随后到达的杨朝明清理渣石。约12时30分，杨朝兵前往11343回风巷区域，至!11343抬高回风斜巷下出口时发现11343抬高回风斜巷内有灯光，靠近后看到杨天宝仰躺在斜巷下风口往上约3m处底板上,头朝上，呼喊无答应。杨朝

18、兵抓住杨天宝的脚将其拖到11343东回风巷，立即打开第2道风门（当时第1道风门处于开启状态），把杨天宝往风门方向拖了2m,采用胸部按压和人工呼吸的方式施救了约10分钟，杨朝兵发现杨天宝仍无反应，然后就原路向外跑，在+545m二石门处遇到杨朝明进来，杨朝兵给杨朝明说杨天宝晕倒了，叫杨朝明进去继续抢救，杨朝兵到+545m石门处用电话向徐国忠汇报了情况并请求支援，随后与邓全刚、王先才一起返回11343回风巷对杨天宝继续施救，几分钟后，现场人员看到杨天宝仍无生命体征，便用塑料溜槽制作了一个简易担架将杨天宝运送往+545m石门，约14时在+545m石门风门处遇到前来施救的张友军等救护队员，救护队员立即再

19、次对杨天宝进行施救，施救30多分钟后，杨天宝仍无生命体征，遂停止施救，将杨天宝的遗体搁置井下，于当日20时方才运送出井。9时42分，通风科长杨朝双从副平碉入井到井下相关区域测风；12时20分，县应急管理局熊仕军、周宽和文江镇安办周传明、李其森、熊明军和煤矿邓明远等共6人分别从主平碉、副平碉入井开展隐患排查。13时30分，矿长杨朝友、调度室主任惠义虎等2人从副平碉入井参与事故施救。当班总计共26人入井，事故发生后，25人安全升井、1人遇难。（二）瞒报事故有关情况2023年8月9日13时5分，机电副矿长杨朝兵电话向生产副矿长徐国忠报告“杨天宝遭闷倒了，正在实施抢救”。13时8分，徐国忠电话向矿长杨

20、朝友报告事故情况后，带领余兆军从联络巷赶往副井，到达副井+545m石门后，听到参与抢救的3名县救护队说“不得行了”，14时15分徐国忠出井。杨朝友接到徐国忠电话后，立即和调度室主任惠义虎入井查看情况后于13时58分出井。杨朝友与徐国忠商定，暂不汇报事故，由杨朝友和杨朝明去与死者家属商谈善后事宜。14时30分，业主助理黄吉贵向业主曾树容电话汇报“杨天宝出事了，正在抢救”；曾树容立即从云南昭通返回，约18时左右抵达高县，给杨朝友打电话询问事情原由，杨朝友说“杨天宝已经死了，但无外伤，不清楚是病死还是闷死的”，曾予以认同且未按规定报告事故情况。8月9日14时20分，县救护队员张友军从副井给县应急管理

21、局煤矿股股长周宽打电话说“杨天宝经抢救无效死亡，听工人说可能是突发疾病死亡”。周宽接电后于14时30分钟离矿，15时8分到局后给县应急管理局分管领导、总工程师甘明华打电话，第一次没有打通，15时10分再次打通电话说“有工作要汇报”，甘明华说“现在有急事，等会再说。17时54分，周宽又给甘明华打电话说“得狼煤矿杨天宝出事死亡了，职工说可能是因病死亡”，并汇报了抢救的过程，甘明华说“迅速开展核实”，但未上报和安排核实。（三）群众举报核查情况2023年8月9日21时42分，县应急管理局总工程师甘明华再次接到举报电话“得狼煤矿闷死了一个人”，几分钟后，甘明华到达县应急管理局局长陈朝彬家里汇报举报情况，

22、陈朝彬随即打电话询问业主曾树容，曾树容回答是病死的。陈朝彬电话报告县政府领导后，立即带队到杨天宝家里和煤矿去核实。接到报告后，高县县委、县政府高度重视，县委和政府主要负责人立即作出安排，由县委常委、县政府常务副县长任组长，县政法委书记、县政府副县长兼公安局局长，县政府副县长等任副组长，县相关部门单位负责人为成员组成联合调查组，及时开展核查工作。经核查，群众举报属实，并于2023年8月11日8时34分电话向国家矿山安监局四川局监察执法二处报告事故，凄即以正式文件向国家矿山安监局四川局报告。（四）救援评估情况煤矿得知发生事故后，组织现场人员包括救护队员及时开展了抢救，但未按规定报告事故情况。（五）

23、事故调查中发现的其他问题1.弄虚作假逃避监管。一是在未经县应急管理局批准同意的情况下，矿委会组织研究决定施工抬高机巷及边切眼，进入11343抬高回风斜巷安装柔性掩护式支架，不将11343抬高回风斜巷及其周边采空区、老巷情况绘制在采掘工作平面图等相关图件上。二是11343备采H作面区域未安装安全监控系统和人员位置监测系统。三是11343抬高回风斜巷安装柔性掩护式支架区域未安排专职瓦斯检查工检查瓦斯，不记录瓦斯检查数据。2 .关闭直接关系生产安全的监控设施。事故发生后，副矿长徐国忠安排邓全刚在运送遇难者出井口前，断开监控副井口的视频摄像头电源，隐瞒事故遇难者出井过程。3 .矿井便携式瓦斯检测报警仪

24、不能实时反映瓦斯数据。该矿用于井下人员使用的便携式瓦斯检测报警仪不能正常使用，遇难者携带的便携仪，虽有强制检定合格报告和定期调校的记录，但经送有资质单位检测为不合格，不能实时检测瓦斯变化；事故勘查时携带矿方提供的3台便携式瓦斯检测报警仪，在回风流瓦斯浓度为1.2%（光学瓦检仪实测值）区域仅显示为0.2%；随机抽检3台有2台为不合格O三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡和直接经济损失情况经调查，事故造成1人遇难，直接经济损失187万元。（二）伤亡人员基本情况杨天宝，男，副矿长（分管安全），身份证号：512531197112250916；家庭住址：四川省宜宾市高县文江镇凉风村土地堂组

25、1号；本矿工龄：1年5个月。四、事故原因和性质（一）直接原因在无安全技术措施和未经矿山救护队启封密闭排放瓦斯的情况下，安全副矿长杨天宝擅自启封LM-24密闭并进入违规布置的11343备采H作面抬高回风斜巷高浓度瓦斯区域，导致其窒息死亡。（二）间接原因1 .煤矿方面（1）弄虚作假蓄意逃避监管。一是煤矿在未上报安全监管部门审核批准的情况下，矿委会组织研究决定施工抬高机巷及边切眼，违规布置11343抬高回风斜巷区域；2023年4月25日至5月3日，安排人员到该区域清理巷道、安设支架等作业。二是采用不上图，不安设安全监控、人员位置监测、应急广播等系统，不携带人员位置监测系统识别卡，作业人员不纳入矿井定

26、员和工资核算等多种手段，蓄意逃避安全监管。三是事故发生后，关闭副平碉视频监控摄像头电源，蓄意隐瞒直接关系生产安全事故的相关数据、信息。四是有关部门核查群众举报及事故调查过程中，矿方有关人员谎报事故发生的时间、地点。(2)违规启封密闭和排放瓦斯。一是矿井启封密闭排放瓦斯前，救护队未提供现场侦察报告，未制定密闭启封、瓦斯排放工作方案和安全技术措施。二是排放瓦斯时指挥混乱，矿井调度语音通话录音反映现场指挥未向总指挥汇报，未经地面总指挥统一指挥。启封密闭时，未安排人员在第一合流点检查瓦斯，未对排放区域进行瓦斯检查确认。三是救护队未严格执行相关排放规定，未制定行动方案，在救护队伍不足2个小队情况下组织排

27、放瓦斯，现场救护队未成建制小队集中统一行动，未使用专用防爆工具逐一启封密闭排放瓦斯，严重违反矿山救护规程相关规定，救护人员在排放区域未经安全确认提前离开现场。(3)安全和技术管理混乱。一是煤矿技术管理部门对维修11343备采工作面抬高回风斜巷的作业未履行管理职责。二是未严格执行“一工程一措施”，维修11343备采工作面抬高回风斜巷、安设柔性掩护式支架未制定安全技术措施。三是矿井技术人员履职能力不足，生产技术科科长和机电科科长专业不对口，不能正常履职。四是11343备采工作面抬高回风斜巷在作业期间不安排专职瓦斯检查工检查瓦斯，也未记录瓦斯检查情况。五是部分入井人员携带其他人员的位置监测系统识别卡

28、入井，8月9日杨朝明、余兆军分别携带赵廷龙、马德刚的识别卡入井。(4)通风设施不可靠。一是11343东回风巷中安设的控制风门无闭锁装置，随意开关，造成通风系统不稳定、不可靠。二是+545m二石门长60m,只施工LM-24号1道密闭，另一端仅设置栅栏。(5)安全监控设施和便携式瓦斯检测报警仪管理不到位。一是便携式瓦斯检测报警仪不能正常使用。事故发生时遇难者携带的便携仪，虽有强制检定合格报告和定期调校的记录，但经送有资质单位检测为不合格，不能实时检测瓦斯变化；事故勘查时携带矿方提供的3台便携式瓦斯检测报警仪，在回风流瓦斯浓度为1.2%(光学瓦检仪实测值)区域仅显示为0.2%；随机抽检3台有2台为不

29、合格。二是11343备采工作面抬高回风斜巷安设支架、维修作业时，未按要求安设安全监控系统和人员位置监测系统。三是启封密闭区域未恢复安全监控设施和人员位置监测装置。2 .监管方面(1)“打非治违”力度不够，未及时发现和纠正得狼煤矿违规布置11343抬高机巷、边切眼和11343抬高回风斜巷的违规行为。(2)对煤矿的监管力度不够，未及时督促煤矿更换不合格的管理人员，未及时纠正得狼煤矿安全管理上存在的突出问题。(3)部分监管人员履职不到位，事故发生时在矿开展瓦斯排放和隐患排查的监管人员，知道煤矿发生事故后不按规定及时报告。(4)矿山救援体系的建设和矿山安全监管能力的建设有差距，高县矿山救护队的人员素质

30、和装备均不能满足矿山救援工作的需要，矿山安全监管队伍的履职能力和工作责任心还有较大差距。（三）事故性质经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。五、事故责任划分及处理建议（一）煤矿企业层面1 .建议移送司法机关的人员（4人）（1）杨朝友，男，籍贯四川省高县，身份证号码51253119730608*,中共党员，得狼煤矿矿长，负责矿井全面工作，安全生产第一责任人。决定违规布置11343备采工作面抬高机巷、抬高回风斜巷区域，且为逃避监管，弄虚作假，未安设安全监控系统和人员位置监测系统，未安排专职瓦斯检查工检查瓦斯；违章指挥，在没有安全技术措施的情况下，决定进行启封密闭和排放瓦斯；未认真履行安全生产责任

31、制，安全生产管理制度不健全，安全管理人员配备不到位，安全责任不落实，便携式瓦斯检测报警仪不能实时反映瓦斯数据，煤矿安全管理混乱，应对此次事故负主要责任；在矿山事故“大起底”整治时仍决定瞒报生产安全事故，情节严重。其行为涉嫌犯罪，依据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第310号）和应急管理部公安部最高人民法院最高人民检察院关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知（应急201954号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119730608*）o依据中华人民共和

32、国安全生产法第九十四条第三款的规定，给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。建议按照安全生产严重失信主体名单管理办法（应急管理部令第11号）的规定，列入严重失信主体名单。（2）徐国忠，男，籍贯四川省琪县，身份证号码51253019700304*,中共党员，得狼煤矿副矿长，分管矿井生产工作。参与违规布置11343备采工作面抬高回风斜巷区域的决策和管理，且为逃避监管，弄虚作假；违章指挥，在没有安全技术措施的情况下，安排人员进行启封密闭和排放瓦斯，应对此次事故负主要责任；在矿山事故大起底整治时仍瞒报生产安全事故，情节严重，安排人员关闭副平碉视频监控摄像头电源。其行为涉嫌犯罪，依据

33、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第310号）和应急管理部公安部最高人民法院最高人民检察院关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知（应急201954号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253019700304*）o（3）曾树容，女，籍贯四川省高县，身份证号码51253119650624*,得狼煤矿业主，安全生产第一责任人。未认真履行安全生产主体管理责任，未配备满足安全生产需要的管理人员；未督促落实矿井全员安全生产责任制；违规布置11343备采工作面抬高回风斜

34、巷区域；未督促及时消除生产安全事故隐患；在矿山事故“大起底”整治时仍瞒报生产安全事故，情节严重。违反中华人民共和国安全生产法第二十一条第（一）项、第（七）项的规定，应对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第310号）和应急管理部公安部最高人民法院最高人民检察院关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知（应急201954号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。建议按照安全生产严重失信主体名单管理办法（应急管理部令第11号）的规定，列入严重失信主体名单。（4）惠义虎，男，籍贯四川省高县，身份证号码51152519900208*,

35、得狼煤矿调度室主任，负责便携式甲烷检测仪器维护和调校及地面监控、通讯管理等H作。参与事故瞒报，在徐国忠的安排下，指使邓全刚关闭副平碉视频监控摄像头电源，为事故瞒报提供条件；未认真履行职责，管理的便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警，抽检的3台便携式甲烷检测仪器2台不合格（含死者杨天宝携带的1台），应对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第31（）号）和应急管理部公安部最高人民法院最高人民检察院关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知（应急201954号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。依据中华人民共和国安全生产法第九十六

36、条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51152519900208*）o2 .建议给予行政处罚人员（8人）（1）宋长兵，中共党员，得狼煤矿总工程师，负责矿井“一通三防”和技术管理等工作。未认真履行职责，技术管理混乱；作为矿委会成员，虽在矿委会研究时不同意，但未坚决抵制或报告布置11343备用采煤工作面抬高回风斜巷区域违规行为，未将违规布置的作业地点绘制在图纸上，未落实该区域瓦斯检查制度；安全意识差，未组织制定安全技术措施违规排放瓦斯；未及时发现11343备采工作面通风系统不可靠隐患；事故发生后弄虚作假,伪造排放瓦斯安全技术措施；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警

37、的隐患，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条一款第（一）项、第（五）项的规定，应对此次事故负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51050219850228*）,并处上一年度收入（19.113万元）40%计7.64万元的罚款。（2）杨朝兵，得狼煤矿副矿长，分管机电、运输等工作。作为矿委会成员，同意违规布置11343备用采煤H作抬高回风斜巷；安全意识和互助保安意识差，现场未制止或报告杨天宝冒险蛮干行为，并参与启封LM-24密闭；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条一款第（

38、五）项、第（六）项的规定，应对此次事故负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119790625*）,并处上一年度收入（15.6万元）40%计6.24万元的罚款。（3）邓明远，中共党员，得狼煤矿通风副总工程师，协助矿井总工程师分管“一通三防”和防治水等工作。未认真履行自身职责，未及时发现11343备采工作面通风系统不可靠的隐患，未督促井下作业点安设安全监控、人员位置监测等系统，未落实该区域瓦斯检查制度；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，事故发生后参与伪造排放瓦斯安全技术措施，违反中华人民共和国安全生

39、产法第二十五条一款第（一）项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253419661221*）,并处上一年度收入（26.51万元）30%计7.95万元的罚款。（4）杨朝双，得狼煤矿通风科科长，负责矿井通风瓦斯安全管理等工作。未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制不落实，11343备采工作面区域安全监测监控和瓦斯检查制度不落实；安全意识差，未制定安全技术措施违规排放瓦斯，且过程监督不到位；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条一款第（一）

40、项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51012919660415*）,并处上一年度收入（8.92万元）30%计2.67万元的罚款。（5）余兆军，得狼煤矿生技科科长，负责矿井采、掘等工作。履职能力不足，对全矿的采、掘部署不熟悉，对技术文件的编制和审核不到位；无安全技术措施参与瓦斯排放，且过程监督不到位；安全意识差，未充分认识到违规布置的11343备采工作面抬高回风斜巷区域的危害性，风险研判不足，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条一款第（一）项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任。依据中

41、华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119740315*）,并处上一年度收入（9.32万元）30%计2.79万元的罚款。（6）杨朝方，中共党员，得狼煤矿安全科科长，负责井下现场安全管理等工作。未认真履行自身职责，安全风险管控和隐患排查治理不到位；未及时制止违规布置11343备采工作面抬高回风斜巷区域行为；未及时纠正作业地点不安设安全监控系统、人员位置监测系统、瓦斯检查不到位等行为；安全意识差，未督促制定安全技术措施并参与瓦斯排放，且过程监督不到位；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反中华人民共和国安全生产法第二

42、十五条一款第（五）项、第（六）的规定，应对此次事故负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119751230*）,并处上一年度收入（8.47万元）30%计2.54万元的罚款。（7）兰盛垒，得狼煤矿机运科科长，负责矿井机电、运输管理及井下监控设备设施安设、维护管理等工作。未认真履行自身职责，未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患；参与违规布置的11343备采工作面抬高回风巷的材料运输工作；未及时纠正作业地点不安设安全监控、人员位置监测等系统的行为；安全意识差，未制定安全技术措施并参与瓦斯排放，且未按自身职责

43、进行过程监督，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条一款第（一）项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51252719721016*）,并处上一年度收入（7.61万元）30%计2.28万元的罚款。（8）杨朝明，得狼煤矿掘进队队长，负责井下掘进管理等工作。未抵制杨天宝的违章指挥，负责违规布置的11343备采工作面抬高回风斜巷的巷道清理及安设支架工作；违章蛮干，帮助杨天宝、杨朝兵启封LM-24密闭；安全意识差，并参与违规排放瓦斯，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（五）项、第（六）的规

44、定，应对此次事故负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，建议处上一年度收入（8.42万元）30%计2.52万元的罚款。3 .建议不予追究责任人员（1人）（9）杨天宝，得狼煤矿副矿长，分管安全工作。事故当班副井区域密闭启封负责人。擅自启封LM-24密闭并进入违规布置的11343备采工作面抬高回风斜巷高浓度瓦斯区域，导致事故发生,应对此次事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。4 .对事故单位的责任认定和处理建议得狼煤矿，矿井安全生产主体责任不落实，安全生产管理人员履职能力不足，安全和技术管理不到位，对此次事故负主体责任。同时还存在蓄意逃避监管，违规布置11343

45、备采工作面抬高回风斜巷区域，关闭副井监控摄像设施，瞒报事故等行为。依据安全生产法第一百一十四条第一款的规定，建议对得狼煤矿处罚款人民币100万元；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第（一）项之规定，处罚款人民币200万元。两项合计，对得狼煤矿合计罚款人民币3（）0万元。建议移送颁证部门暂扣安全生产许可证。根据国家煤矿安全监察局关于印发煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）和煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）的通知（煤安监行管202016号）规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门降低得狼煤矿安全生产标准化管理体系等级。建议按照安全生产严重失信主体名单管理办法（应

46、急管理部令第11号）的规定，列入严重失信主体名单。(一)监管层面1.相关人员(1)王强，驻矿安监员、救护队员，2019年起驻得狼煤矿。驻矿监管工作不深入，未发现11343边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行为。8月9日事故当班驻矿，发现杨天宝在井下死亡，没有督促煤矿按规定报告事故。(2)惠衡云，驻矿安监员、救护队员，2022年6月起驻得狼煤矿。驻矿监管工作不深入，未发现11343边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行为。8月9日事故当班驻矿，发现杨天宝在井下死亡，没有督促煤矿按规定报告事故。(3)熊仕军，中共党员，驻矿安监员、县应急局煤矿股工作人员，8月9日到矿开展隐患排查。驻矿监管工作

47、不深入、不落实，未发现11343边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行为。事故当天到矿开展隐患排查入井时间仅1小时20分，仅到煤矿汇报的作业点进行排查，没有排查出煤矿存在的重大不安全风险和事故隐患以及安全管理H作中存在的问题。(4)张友军，县矿山救护队副队长，8月9日到矿启封密闭、排放瓦斯的现场指挥员。没有按照规定制定工作方案，未落实启封密闭、排放瓦斯由救护队进行的规定，未组织对排放区通风瓦斯安全情况进行安全确认就离开现场。(5)周传明，文江镇应急办工作人员，8月9日到矿开展隐患排查。日常安全监管H作不到位，没有发现和制止煤矿未经核准擅自组织作业行为；事故当天入井检查时间仅1小时20分，隐患

48、排查不全面，仅到煤矿汇报的作业点进行排查，没有排查出煤矿存在的重大不安全风险和事故隐患以及安全管理工作中存在的问题。(6)周宽，高县应急管理局煤矿股股长兼救护队长，8月9日事故当班在矿，下午2点20分知道杨天宝在井下死亡，下午5点54分才向总工程师甘明华汇报。事故当天带队在得狼煤矿排放瓦斯和隐患排查，对违规启封密闭等负有监管责任。对煤矿及驻矿监管工作监督检查不到位，没有发现和制止煤矿违规组织作业行为以及存在的重大事故隐患。(7)甘明华，中共党员，高县应急管理局总工程师，负责煤矿日常监管和矿山救护队工作。8月9日下午6时左右接到的事故报告，未及时向有关部门和领导报告。对煤矿安全监管H作和矿山救护队的管理不到位。对煤矿及驻矿监管工作监督检查不到位，没有发现和制止煤矿违规组织作业行为以及存在的重大事故隐患。2.相关单位(1)文江镇政府。负责煤矿属地安全监管工作。组织开展属地监管检查工作有差距，督促煤矿隐患排查和开展安全检查不全面、不深入，未及时发现纠正煤矿存在的违规行为和安全管理问题。（2）高县应急管理局。负责煤矿安全监管工作。贯彻落实煤矿安全监管工