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1、黔南州荔波县恒姑煤矿213”机电事故调查报告2023年2月13日8时31分,贵州恒姑煤业有限公司荔波县佳荣镇恒姑煤矿（以下简称恒姑煤矿）1205采煤工作面运输巷机电碉室发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。2023年2月13日，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规定，成立了由国家矿山安全监察局贵州局监察执法八处处长李纲任组长、荔波县人民政府常务副县长黎琨任副组长，国家矿山安全监察局贵州局、荔波县应急局、公安局、总工会、人社局等相关部门人员参加的事故调查组，依法对该起事故
2、开展调查，并邀请黔南州工信局参与事故调查，邀请荔波县纪委县监委派员介入事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）煤矿概况。1 .证照情况。恒姑煤矿位于荔波县佳荣镇拉滩村，为45万吨/年生产矿井。为高瓦斯矿井，水文地质条件复杂程度为中等。2 .安全生产管理人员配备和机构设置情况。矿长赵安辉，全面负
3、责安全生产管理工作，为煤矿安全生产第一责任人；总工程师张明，全面负责技术管理工作；安全副矿长王伟，负责安全生产监督检查工作；生产副矿长郭中兵，负责生产管理工作；机电副矿长刘启茂，负责机电、运输管理工作；通防副总工程师朱根营，协助总工程师负责“一通三防”管理工作；地测防治水副总工程师朱启军，协助总工程师负责地测和水害防治工作。配备技术管理人员29人，其中机电运输技术管理人员1人。配备特种作业人员36人，其中井下电气特种作业人员2人。设置了生产技术科、机电运输科、调度室等6个业务科室，机电运输科科长为孔凡军。3,矿井开拓和采掘布置情况。矿区可采煤层2层，自上而下编号为2号、1号煤层，2号煤层平均厚
4、度L12%1号煤层平均厚度0.81%煤层平均倾角25。矿井采用斜井开拓，划分二个水平四个采区，一采区为生产采区，二采区为开拓采区，其中：一采区布置有1205采面，1207运输巷、1207回风巷掘进工作面;二采区布置有轨道下山、回风下山掘进工作面。2023年1月31日,恒姑煤矿开始春节后复产前隐患排查整改，2月9日，经贵州恒姑煤业有限公司同意恢复井下生产。（二）企业概况。贵州恒姑煤业有限公司（以下简称恒姑公司）为自然人投资的有限责任公司，法定代表人邓树成，于2019年10月24日注册成立，营业期限为长期。（三）事故地点和机电运输管理情况。1.事故地点情况。事故发生在1205采面运输巷机电碉室。1
5、205采面位于一采区北翼，开采2号煤层，采用爆破落煤工艺，矿用PVC塑料溜槽运输落煤。1205运输巷剩余长度140m,巷道断面形状为梯形，净宽3.2m,高2.7m,净断面积8.640?,锚网支护。1205运输卷机电碉室距采面下出口35%位于巷道下帮,入口宽度4m,平均高度1.4m（入口高L8m,里侧高Im）,进深1.5m,工字钢架棚支护。1205采面配电点设置在距1205采面下出口15Om的+354甩车场。2.机电运输管理情况。恒姑煤矿双回路引自IlOkV茂兰变电站，两趟IOkV线路经地面变电所后入井至+579变电所和+300变电所，1205采面用电引自+300变电所D4号真空馈电开关（型号为
6、KJZ200l140（660）,供电电压为660V）。1205运输巷内安设一部刮板输送机（型号：SGB-420/17）和一部可伸缩带式输送机（型号：DTL65237）承担1205采面煤炭转载运输。1205运输巷机电碉室内安设一台真空电磁启动器（型号：QJZ16-400/1140（660）控制运输巷刮板输送机。+354甩车场采面配电点设置一台真空馈电开关（型号：KJZ16-400/1140（660）控制1205采面区域供电，供电电压660V,上级电源引自+300变电所。1205采面供电管理由机电运输班负责，机电科科长孔凡军兼任机电运输班班长，事故当班电气特种作业人员温全胜1人负责井下供电、设备检
7、修维护工作。事故当班1205采面运输工为李泽林。1205采面生产作业时，采面运输工、瓦斯检查工、班长等经常操作+354甩车场真空馈电开关停送电。二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过。2023年2月13日6时许，矿长赵安辉组织召开早班调度会，安排1205采面采煤，1207运输巷等工作面掘进、喷浆支护，安排孔凡军组织检修1205采面运输巷刮板输送机真空电磁启动器故障。生产副矿长郭中兵组织召开早班班前会，孔凡军在会上安排电气特种作业人员温全胜检修真空电磁启动器故障，采煤队队长何大兵等参加了早班班前会。会后，何大兵组织采煤班开班会，明确采面生产任务分工，但未交待1205采面运输巷刮板输送机
8、真空电磁启动器故障检修的工作安排。事故当班由生产副矿长郭中兵带班下井，1205采面采煤班班长朱仕明，瓦检员赵天权，未安排专门的安全检查和爆破特种作业人员。7时10分左右，朱仕明带领赵天权、杂工田文华和姜国章等入井，到1205采面后检查支护情况并施工炮眼。何大兵带领李泽林、采煤工阮代江入井到+724车场等候领取雷管、炸药，何大兵领取雷管后交由李泽林送往1205采面。事故当班，赵天权携带了张府凉、何大兵的人员定位识别卡入井，李泽林、姜国章未携带人员定位识别卡入井。温全胜于7时29分入井，8时12分到达+354甩车场采面真空馈电开关位置，随后按下该开关前盖面板上的“分闸”按钮停止1205采面供电，未
9、将开关手柄打到“零位”和进行机械闭锁,未悬挂“有人工作，严禁送电”警示标牌。8时14分，温全胜到达1205运输巷机电碉室开始检修作业，并打开故障真空电磁启动器上盖检修。李泽林进入+354甩车场后见巷道内无照明，便到采面真空馈电开关处查看，见该开关为蓝屏显示状态，也没看见悬挂“有人工作，严禁送电”警示标牌，于8时31分按下该开关前盖面板上的“合闸”送电按钮，随后听见“喘”的一声,1205采面真空馈电开关随即跳闸断电，+300变电所D4号真空馈电开关也跳闸断电。李泽林向1205采面送电时，正在检修真空电磁启动器故障的温全胜受到电击，导致事故发生。（二）抢险救援及善后处理情况。事故发生后，在1205
10、采面下出口检查瓦斯的赵天权看见温全胜瘫坐在地，上前询问无应答，并发现其呼吸困难，手指发黑，于是电话向地面矿灯房汇报了事故并呼叫人员救援。1205采面作业的田文华、姜国章和其它地点闻讯前来的工人对温全胜实施了心脏复苏急救。9时许，矿长赵安辉、机电副矿长刘启茂等管理人员从地面赶到事故现场，组织将温全胜于10时40分运送出井，随即送上120急救车，温全胜在送医途中死亡。2023年2月15日，恒姑公司与遇难者家属达成死亡赔偿协议,善后工作得到了妥善处理。（三）事故报告情况。相关单位均按要求报送了事故信息。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失经调查，该起事故造成1人死亡，直接经济损失165万元。四、事故
11、原因和性质（一）直接原因。工人在+354甩车场违章送电，导致1205采面运输巷电气检修作业人员被电击死亡，引发事故。（二）间接原因。1 .工人违章停送电。一是电气特种作业人员温全胜操作+354甩车场真空馈电开关“分闸”停电，未将机械手柄打到“零位”进行机械闭锁，未悬挂“有人工作，禁止送电”警示牌O二是1205采面运输工李泽林违章操作+354甩车场真空馈电开关恢复采面供电。1煤矿安全规程第四百四十二条第二款：开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂”有人工作，不准送电”字样的警示牌，只有执行这项工作的人员才有权取下此牌送电。2 .现场供用电安全管理混乱。煤矿电气特种作业人员配备不足，1205采面运输
12、工、瓦斯检查工和班长等人经常违规操作+354甩车场采面真空馈电开关停送电。3 .安全教育培训工作不到位。检修电气设备未执行停送电管理制度，1205采面生产作业人员经常性违规停送电等反映出煤矿作业人员自保互保安全意识淡薄，安全教育培训工作实效性差。4 .事故隐患排查治理制度落实不到位。煤矿春节后复产前开展隐患排查，未将电气特种作业人员配备不足列为隐患整改,未纠正和制止1205采面存在的习惯性违章停送电。（三）事故类型。经调查认定，该起事故是一起机电事故。（四）事故性质。经调查认定，该起事故是一起责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1人）。1.
13、温某某，恒姑煤矿电气特种作业人员。操作+354甩车场真空馈电开关停电，未将开关把手打到“零位”机械闭锁，未悬挂“有人工作，禁止送电”警示牌，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。（二）建议由公安机关立案查处人员（1人）。2 .李某某，恒姑煤矿运输工，负责1205采面煤炭转载运输。违反煤矿安全规程第四百四十三条第（一）项的规定操作+354甩车场真空馈电开关向1205采面送电，导致正在检修真2煤矿安全规程第四百四十三条第（一）项：非专职人员或者非值班电气人员不得操作电气设备。空电磁启动器故障的温全胜被电击。对事故负有直接责任。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案查处。（三）建议给
14、予行政处罚人员（5人）。3 .孔某某，恒姑煤矿机电运输科科长兼机电运输班班长，负责煤矿机电运输技术和现场管理工作。未制止1205采面非电气专职人员经常操作电气设备停送电的违规行为，排查、消除机电管理方面隐患不到位。违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（五）（六）项之规定，对事故发生负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议吊销其安全生产执业资格，并处上一年年收入（个人上一年年收入百分之四十的罚款。4 .何某某，恒姑煤矿采煤队队长，负责1205采面安全生产工作，未持安全生产知识和管理能力考核合格证。未纠正和制止1205采面非电气专职人员长期操作电气设备停送电的违规行
15、为，未在采煤班班会上交待1205采面作业时有电气设备检修的工作安排，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（六）（七）项的规定，对事故发生负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。3中华人民共和国安全生产法第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况：（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救
16、援演练：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为：（七）督促落实本单位安全生产整改措施。4中华人民共和国安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负贲人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款：构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。5 .刘某某，中共党员，恒姑煤矿机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。未解决煤矿电气特种作业人
17、员配备不足的问题，未纠正1205采面非电气专职人员经常性操作电气设备停送电的违规行为，排查、消除机电管理方面隐患不到位。违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（五）（六）项的规定。对事故发生负重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议吊销其安全生产执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。6 .王某，恒姑煤矿安全副矿长，负责煤矿安全生产监督检查工作。未及时发现煤矿电气特种作业人员配备不足的问题和1205采面非电气专职人员长期操作电气设备停送电的违规行为，未及时排查消除生产安全事故隐患。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（五）（六）项的规定。对事故发生负
18、有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议吊销其安全生产执业资格，并处上一年年收入百分之三十的罚款。7 .赵某某，恒姑煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。组织实施煤矿安全教育培训工作不到位，作业人员安全自保、互保意识淡薄；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除煤矿电气特种作业人员配备不足、1205采面供用电安全管理混乱隐患，违反中华人民共和国安全生产法第二十一条第（三）（五）项的规定，对事故发生负有重要责任。5第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管
19、控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。（四）对事故单位的处罚建议。恒姑煤矿安全管理不到位，事故隐患排查治理制度落实不到位，现场供用电安全管理混乱，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，建议对恒姑煤矿处90万元罚款。六、防范措施及建议（一）煤矿企业要进一步强化安全生产主体责任落实。要增强依法办矿管矿意识，切实保障安全投入，按要求设置安全生产管理机构，配齐专业技术人员和现场特种作业人员，健全并落实煤矿安全生产管理
20、制度，严格执行全员安全生产岗位责任制考核，及时制止和纠正现场违章指挥、冒险蛮干和违反操作规程的行为，切实担起企业安全生产主体责任。（二）煤矿企业要强化供用电现场安全管理。一是配备满足安全生产需要的专职供配电技术人员，严禁非专职人员或者非值班电气人员操作电气设备。二是健全并落实停送电等供配电管理制度，严格落实电气检修操作规程。三是强化供电系统“三大”保护（接地保护、过流保护和漏电保护）管理，按要求检查整定配电系统断电保护装置，严格检查电气设备绝缘电阻、防爆性能，定期测定接地网接地电阻，每天对低压漏电保护进行跳闸试验，切实保证保护装置灵敏可靠，系统安全可靠运行。6中华人民共和国安全生产法第九十五条
21、生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。7中华人民共和国安全生产法第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。（三）煤矿企业要强化职工安全教育培训。一是加强职工教育培训，不断增强从业人员安全风险辨识能力，提高其自保、互保意识。二是强化机电专业人员教育培训，电气特种作业人员必须熟悉本工种的作业规程和操作规程，掌握职责范围内设备、仪器、仪表的性能、原理、构造，会熟悉操作和排除故障。（四）荔波县煤矿安全监管部门要督促煤矿企业不断提升安全管理水平和能力。要加大对煤矿的监管执法力度，督促煤矿切实管控安全生产风险，及时消除事故隐患。同时，要加大对煤矿的帮扶指导力度，促进煤矿不断提升机械化程度和安全管理能力水平。
