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1、姓名：编号口-月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（Cm）上中下上中下上中下上中下头围（Cm）体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样前囱1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmXcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样
2、1未见异样2异样耳外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样听力1通过2未通过口腔1未见异样2异样1未见异样2异样出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样腹部1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样一脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异样2异样四肢1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5
3、手1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手肛门/外生殖器1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样血红蛋白值g/1.g/1.户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/0IU/BIU/HIU/H发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访问患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：_1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：_1无2有缘由：机构及科室：_指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1科学喂养
4、2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他下次随访日期随访医生签名1 .填表时，依据项目栏的文字表述，在对应的选项上划“J若有其他异样，请详细描述。“一一”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的详细数值。并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，推断儿童体格发育状况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“V”。3 .体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异样判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，
5、当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异样时，推断为未见异样，否则为异样。（2） 3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，推断为未见异样，否则为异样。眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓推断为未见异样，否则为异样。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异样分泌物时，推断为未见异样，否则为异样听力：6月龄时运用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向赐予不同强度的声音，视察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异样时，推断为未见异样，否则为异样，6和8月龄时按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音
6、也无异样时，推断为未见异样，否则为异样。腹部：肝脾触诊无异样，推断为未见异样，否则为异样。脐部：无脐疝，推断为未见异样，否则为异样。四肢：上下肢活动良好且对称，推断为未见异样，否则为异样。可疑佝偻病症状：依据症状的有无在对应选项上划“J可疑佝偻病体征：依据体征的有无在对应选项上划“J肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形，推断为未见异样，否则为异样。血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在g/1.内。4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写详细的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“
7、0”。6 .发育评估：依据“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7 .两次随访间患病状况：填写上次随访（访视）到本次随访问儿童所患疾病状况，若有，填写详细疾病名称。8 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“J”，可以多选，未列出的其他指导请详细填写。9 .下次随访日期：依据儿童状况确定下次随访日期，并告知家长。姓名:编号口-月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄Rt访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(Cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1
8、正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样前囱1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmCm1闭合2未闭cmXcm眼外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样耳外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样体听力1通过2未通过1通过2未通过格出牙/踽齿数(颗)/检心肺1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样查腹部1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样四肢1
9、未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样步态1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样可疑佝偻病体征I“0”型腿2“X”型腿1“0”型腿2“X”型腿1“0”型腿2“X”型腿血红蛋白值g/1.g/1.户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/0IU/0_IU/0发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访问患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1科
10、学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他1中医饮食指导、2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他下次随访日期随访医生签名1 .填表时，依据项目栏的文字表述，依据查体结果在对应的序号上划“J“”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的详细数值。并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标
11、准，推断儿童体格发育状况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“V”。3 .体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，推断为未见异样，否则为异样。前囱：假如未闭，请填写详细的数值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓推断为未见异样，否则为异样。耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异样分泌物，推断为未见异样，否则为异样听力：运用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向赐予不同强度的声音，视察孩子的反应，依据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数/踽齿数（颗）：填入出牙颗数和隅齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为耦齿。心肺
12、：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异样时，推断为未见异样，否则为异样。腹部：肝脾触诊无异样，推断为未见异样，否则为异样。四肢：上下肢活动良好且对称，推断为未见异样，否则为异样。步态：无跛行，推断为未见异样，否则为异样。佝偻病体征：依据体征的有无在对应选项上划“J4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写详细的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6 .发育评估：依据“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7 .两次随访问患病状况：填写上次随访到本次随访问
13、儿童所患疾病状况，若有，填写详细疾病名称。8 .其他：将须要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9 转诊建议：转诊无、有在相应数字上划并将转诊缘由及接诊机构名称填入。10 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“J”，可以多选，未列出的其他指导请详细填写。11 .下次随访日期：依据儿童状况确定下次随访的日期，并告知家长。姓名：编号口-月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重
14、体格检查视力听力1通过2未过牙数(颗)/耦齿数/心肺1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样腹部1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样血红蛋白值g/1.g/1.g/1.g/1.其他两次随访问患病状况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他次次次炎泻伤他无肺腹外其12345次次次炎泻伤他无肺腹外其123451无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5
15、口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他下次随访日期随访医生签名1 .填表时，依据项目栏的文字表述，在对应的选项前划“J若有其他异样，请详细描述。“一”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的详细数值。并依据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，推断儿童体格发育状况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“V”，并作出体格发育评价。3 .体格检查(1)视力检查：填写详细数据，运用国际视力表或对数视力表均可。(2)听力检查：3岁时运用行为测听
16、的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“J”。(3)牙齿数与箍齿数：据实填写牙齿数和踽齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为踽齿。(4)心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异样时，推断为未见异样，否则为异样。(5)腹部：肝脾触诊无异样，推断为未见异样，否则为异样。(6)血红蛋白值：填写实际测查数据。(7)其他：将体格检查中须要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。4 .两次随访问患病状况：在所患疾病后填写住院次数。5 .其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。6 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“J”，可以多选，未列出的其他指导请详细填写。7 .下次随访日期：依据儿童状况确定下次随访的日期，并告知家长。
