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1、医保基金监管专项治理工作情况汇报今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一、今年专项治理工作开展情况继续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，截至目前已追缴医保违规
2、资金XXX万元。一是推进打击欺诈骗保专项治理。X月份起，按照省医保局统一部署，启动XXXX年打击欺诈骗保专项治理工作，会同县纪委监委、县卫健委、县市场监管局等部门，分别于X月X日、X月X日、XX月XX日召开三次联席会议，安排部署专项治理措施，形成了打击欺诈骗保共识与合力。在XXX月份医疗机构自查自纠阶段，为统一医疗机构自查和全县医疗保障基金监管检查工作标准，县医保局结合实际印发了xx县医疗保障基金检查问题指南（第一版）等X份指导性文件。截至目前，县内定点医疗机构自查自纠涉及违规问题已经退缴XXX万元。二是定期开展季度病案评审。将定点医疗机构病案评审作为一项常态化监管手段，每季度评审一次，组织第
3、三方机构进行病历评审。到XX月底，已完成两个季度的病案评审（第一季度疫情期间未组织），实现了有住院服务结算关系的定点医疗机构全覆盖，有力促进了医疗机构合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费。两轮病案评审已经追缴违规金额XX万元。三是加强现场监督检查。先后于X月份、XX月份、XX月份组织三批次集中监督检查行动，每次安排xX个核查组，由局领导带队、稽查稽核业务人员参加，对民营医疗机构重点检查是否存在诱导住院、虚假住院、包吃包住、将不符合住院指征病人收治住院、药品进销存不规范等违规行为；对县总医院重点检查贫困人口和五保户重复住院、小病大治、过度检查、体检式住院、乱收费、虚记费等违规行为；对乡镇卫生院
4、重点检查门诊转住院、小病大治等违规行为。今年以来，共暂停定点医疗机构结算关系X家，累计处罚XXX万yc其中，X月份，突击检查早庙医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查经开区医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查XX眼科医院，处罚XXXXX元；X月份，核查吴坪镇卫生院，处罚XXXX元；XX月份，核查、处罚县总医院骨科医保违规XX元，核查、处罚曲阳精神病医院XXX万元，核查、处罚盐化工医院XX万元，暂停同仁医院医保结算关系。XX月XX日，我局针对贫困人口就医领域易出现的过度医疗、降低住院标准入院、挂床住院等问题，组成三个检查组，集中开展了贫困人口医疗专项检查工作。初步核查发现，县总医院
5、肿瘤四病区、康复医学科等科室滥收滥治贫困人口、贫困人口重复住院、过度检查、体检式住院、门诊转住院等现象比较严重。我局已通报县卫健委、县总医院，要求立即开展自查整改、限期退缴违规费用、处理责任医师。四是规范医疗费用审核结算。日常审核使用滁州市医保智能审核数据挖掘系统进行数据初筛，对疑点数据进行核实、扣减支付。实行审核人员初审、复审制和定期轮岗。在市医保局指导下，已完成医保智能监控系统上线准备工作，明年X月X日起将在县总医院试点使用，X月X日起扩大到所有医疗机构。二、近期工作措施1.召开专题会议。XX月XX日上午，县医保局召开局和中心负责人会议，解读媒体曝光太和县多家医疗机构骗保案例，安排排查措施
6、。XX月XX日上午，县医保局召开专题会议，传达省领导批示以及省医保局XX月XX日下午召开的全省定点机构专项整治“回头看”工作视频会议精神，学习领会国家、省、市医保局、卫健委最新文件精神。XX月XX日下午，县政府召开打击欺诈骗保专项治理第三次联席会议,副县长黄保云出席会议并讲话，县纪委监委驻卫健委纪检监察组和打击欺诈骗保领导小组成员单位主要负责人参加会议。XX月XX日下午，县医保局、县卫健委联合召开全县定点医疗机构专项治理“回头看”暨警示教育工作会议，通报情况，再动员、再部署，传导维护医保基金安全责任，进一步清理整治“医疗乱象”。2,细化检查方案。在上级主管部门确定的诱导住院、虚假住院等检查重点
7、基础上，还将举报次数多、群众反映多、被处罚过和自查自纠“零问题”的定点医疗机构，以及公立医疗机构医务人员违规向县外民营医院转送病人牟利作为检查重点。3.开展专项排查。我局已于XX月上旬，组织五个检查组，在全县范围内开展打击欺诈骗专项治理全覆盖检查，目前已暂停了X家民营医院和X家定点药店医保服务协议，解除X家定点药店医保服务协议。按照上级部署的专项治理“回头看”和专项排查工作方案，重点排查和整治以“包吃包住、免费体检、车接车送、免费治疗、有偿推荐”等方式诱导住院、虚假住院、小病大治、买卖病人、乱收费等违规违法行为。三、专项治理“回头看”进展情况连日来，县医保局组织人员通过暗访、突击检查、现场核查
8、、数据筛查等方式，对开展住院服务以及举报线索较多的定点医疗机构开展监督检查，已检查民营医疗机构XX家、县总医院病区XX个。XX月XX日晚间，组织检查组突击抽查XX医院、XX医院是否存在诱导住院、虚假住院等情况。现场检查发现，同仁医院当日住院病人仅X人在院，对比病人来源，发现近半数病人来自桑涧镇。初步判断该院存在挂床住院的同时，病人来源相对集中，可能存在诱导住院行为。XX月XX日、XX日，我局对来自桑涧镇四个村的部分病人走访，初步认定该院存在免费治疗、车接车送的严重诱导住院行为，有X名住院病人为虚假住院。XX月XX日，已暂停其医保结算关系，对该院违规事实正在进一步调查。XX月XX日晚、XX日，组
9、织检查组突击抽查了爱德医院、华康医院。对初步核查发现的华康医院外科手术收费项目与实际手术项目不符、妇产科无医嘱使用抗菌素、精神科监护收费、透析科高通透析器(FXXX)收费方式等问题，对初步核查发现的爱德医院透析科患者透析时使用相关透析器型号均不相同、透析器采购无相关型号的出入库记录、药品“促红素”无指征长期使用和多记透析次数、多收费等问题,正组织专业人员进一步调查核实。医保基金重点领域专项整治工作情况报告为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，贯彻落实国家和北京市医疗保障工作的相关要求，持续保持打击诈骗医保基金违规犯罪高压态势，守好人民群众的“保命
10、钱”“救命钱”，XX区医保局全面部署XXXX年医保基金重点领域专项整治工作。一、法治先行，培训部署全覆盖X月X日，XX区医保局组织辖区定点医药机构，以视频会议的方式召开工作部署及培训会。会议从基金监管工作规划、XXXX年XX区医疗保障局监督检查工作方案重点内容解读、违法违规案件移送相关规定和疫情防控医保工作提示等方面介绍法治医保监管形势，督促医药机构筑牢基金监管防线。会议部署了医保基金重点领域专项整治现场检查工作,明确了检查时间及范围，强调通过科技赋能强化监管，以协同联动加强违规行为查处。二、统一标准，检查基金全流向X月XX日，XX区医保局召开现场检查人员部署会。会议从实施细则、数据支撑、工作
11、提示三个方面对检查组工作人员开展培训，总结国家、北京市飞行检查、第三方审计、国家审计署专项检查等多种检查方式方法，逐条讲解检查清单内容标准，详细分析数据统计结果提示的异常情况和既往监督检查发现的问题，以训促学，以学促干，提升监管能力。三、自查自绢，监管与服务并行X月XX日，XX区医保局下发关于开展定点医药机构自查自纠的通知，督促辖区医药机构开展全面自查自纠工作，梳理历年监督检查问题清单，协助医药机构深入剖析,主动规范医疗行为。同时，收集医药机构面临问题、实际困难和意见建议，协调各方力量为医药机构排忧解难，助力医药机构与区域医疗保障事业协同发展。此次专项整治工作由区医保局党组书记、局长曹玉明亲自
12、挂帅，医保局班子成员及中心副主任带队，抽调业务骨干,组成X个检查小组，计划在两个月内完成对辖区XXX家定点医药机构的全覆盖现场检查。与往年相比，XXXX年监督检查工作有以下三个鲜明特点：1.“史上最严”检查前准备充分、提前研判。全面统筹了全局重点业务工作，高度整合了各科室检查指标内容，注重事前调取异常数据，全局一盘棋，形成监督检查合力。紧盯参保人投诉反映的“看病难看病贵”重点领域，从患者就医购药存在的关键性问题入手，严格查处，到现场一次，全面对定点医药机构进行“扫描和体检”，力求有效减轻被检查单位的迎检负担。2. “客观公正”检查中一视同仁、精准施治。医药机构按编码随机分配各检查组，检查内容统
13、一明确，着力突出检查的客观公正性,对所有定点医药机构“一把尺子衡量到底”。检查聚焦重点领域、突出问题、热点舆情、信访举报，以违规事项、异常数据为线索，着力核查定点医药机构长期存在的突出问题,切实做到精准整治，提升民生医保政策施行效果。3. “结果应用”检查后关注结果应用，形成管理闭环。此次自查自纠、现场检查、限期整改的情况，综合评定结果将充分与定点医药机构总额预付、预算管理、指标分配、示范创建、评优评先、产学研用创新发展支持等方面有效结合，有效督促定点医药机构高度重视、积极整改、优化服务管理水平。最终,对应检查结果，我局会为每家定点医药机构打分画出精准的“肖像图”，评定出优秀、良好、合格、不达
14、标“四级等次”，以书面形式反馈给所有参检单位，限定日期督促整改到位,形成完整的监督检查工作闭环，提升民生福祉。医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合
15、执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构
16、，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随时备战。三、以查带训、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范
17、围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实
18、现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训I,督促整改落实，并对本
19、县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人
20、员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明
21、专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结
22、算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单，整理了XX项XXX条问题
23、清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，XX县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：一、工作落实情况（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长XX为组长，县医保局党组成员、副局长XX为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项整治行动小组，统筹负责专项行动工作。（
24、二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于XXXX年X月XX日印发了XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共XXX多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈
25、骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案及XX省基本医疗保险监督管理暂行办法；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保
26、宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动,营造遵纪守法氛围。（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光,涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况截至
27、目前，XX县医保局XXXX年共查处XX家协议医药机构，其中，定点医疗机构XX家，定点药店XX家，覆盖率达到XXX%,涉及违规医保资金XXXX元，协议处理XXX元，合计追回金额XXXX元。其中，通报批评XX家，约谈X家,暂停X家定点医药机构，移交县卫健委X起，移交市场监督管理局X起，上报县纪委监委X起。行政处罚X人，涉及医保资金XXXX元，罚款XXXX元。（一）自查自纠。XXXX打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有XX家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额XXX元。（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。XXXX年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实
28、地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。(X)进驻式打击欺诈骗保检查。XXXX年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额XX元。(X)日常性打击欺诈骗保检查。XXXX年共对全县定点医药机构开展X轮次不定时检查，共发现XX家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额XXX元。(X)病历评审专项检查。XXXX年X-X月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象,县城乡居
29、民医保中心于X月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额XX元。(X)上半年度综合检查。县医保局于XXXX年X月X日下发了关于开展XXXX年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。(X)数据分析及指标性扣款。XXXX年X月，县医保局对全县定点医疗机构XXXX年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超X%三项指标，全县共追回金额XXXX元O(X)对
30、XXXX年查处案件进行处理。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日对XX县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额XXX元。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日对XX县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额XX元。XXXX年X月XX日下发了县委第二巡察组对XX县医保局开展巡察期间发现XX镇和XX镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额XXXXXX元。(X)日常审核性扣款。XXXX年XX县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金:XX乡卫生院XX元，XX医院XXXXX元，XX市妇女儿童医院XXXXX.X元。累计追回金额XX。(三)对参保
31、居民打击欺诈骗保整治XXXX年，发现X例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金XXXX元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款XXXX元。三、下一步工作计划(一)加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对XX省基本医疗保险监督管理暂行办法和XX县基本医疗保险定点医药机构服务协议的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈
32、骗保力度。下一步将以XX省基本医疗保险医疗服务项目目录和XX省基本医疗保险药品目录两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。（四）巩固专项行动成果
33、，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实,医保基金安全平稳健康运行。医保基金专项治理工作开展情况报告XXXX年以来，XX县医疗保障局紧紧围绕医保基金安全运行主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，扎实推进我县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。现将工作开展情况及下一步工作安排报告如下：一、主要工作开展情况（一）高度重视、周密部署。XXXX年XX月XX日，新
34、京报独家发布安徽太和多家医院疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院X次以来，XX县医保局高度重视，深刻领会加强医保基金监管、维护基金安全工作的重要性和迫切性。1.加强领导、强化队伍建设。为全面提升我县医保基金监管水平和工作效率，一是成立领导小组。县医保局成立了以局主要负责人为组长、分管负责人为副组长、机关职能股室及下属经办机构负责人为成员的领导小组。抽调业务精干人员组建医保基金监管工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署、协调解决医保基金监管工作中重大问题；二是根据中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见和国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见
35、（国办发XXXX）XX号）等文件精神，参照省内其他市、县的做法，结合当前医保监管工作实际，及时报告县编委批准设立“XX县医疗保障基金监督管理中心”，核实编制X名，监管中心的成立进一步强化了医保基金监管组织保障和队伍建设。2 .加强宣传、营造舆论氛围。以国务院医疗保障基金使用监督管理条例（国令第XXX号）生效为契机，印发了XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动，通过开展广场宣传、“七进”活动、专题讲座、学习培训等形式多样的宣传活动，着力营造“人人知法、人人守法”社会氛围。XXXX年共组织开展大型广场宣传活动
36、X次，累计发放打击欺诈骗保宣传折页、海报XXXX余份；开展医药机构从业人员政策培训XXX余人次。3 .建章立制、完善监管体系。一是报请县政府同意建立XX县医保基金监管联席会议制度，进一步明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制；二是研究制定了XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案,进一步明确了工作目标、突出了监管重点，细化了专项治理内容及问题清单；三是完善修订了XX县医保局医保基金监管工作制度XX县医疗保险基金风险防控制度XX县医保局基金监管约谈工作制度XX县医疗保障社会监督员工作制度XX县医疗保障定点医药机构分级评定
37、考核制度XX县医保局案件审理委员会工作制度等一系列监管工作制度。通过健全和完善制度，构建了我县医保基金监管长效机制。4 .齐抓共管、形成合力。一是建立监管联席会议制度。定期不定期召开专题会议，分析研判医疗保障基金监管形势,研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施，促进部门协作配合、信息共享；二是接受纪检监督。主动向驻部门纪检组报告，提请纪检人员参与和指导医保监管现场检查工作，进一步严明医保监管工作规范和纪律要求，充分发挥纪检监督作用；三是开展联合检查。积极协调县卫健、市场监督等部门，抽调行业专家对定点单位进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医
38、院进行现场检查。XXXX年医保专项治理工作开展以来，已完成对全县XXX家医药单位的现场检查全覆盖；四是发挥审计作用、助力基金监管。与县审计部门、县人社部门协作配合，提取了重点监控数据XX项XXXX条疑点信息，开展大数据分析研判，切实提升基金监管工作的精准和质量。截至XX月XX日，已完成对区域内XXX家定点医药机构的检查全覆盖，县域内未发现欺诈骗保典型案例。累计查处XXX家定点医药机构的违规行为，重点约谈X家医疗机构，暂停刷卡整顿X家次，排查处理参保人违规X人次，拒付（追回）医保基金XXX.XX万元（其中处罚X.XX万元）。（二）聚焦问题整改、强化监管责任落实。一是对照专项治理发现的问题落实整改
39、。根据专项治理工作要求，对照问题清单和现场检查评估情况，对X家县级交叉互查单位及排名前XX的重点医药机构进行深入排查，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一例，确保医保基金安全；二是对照县人大调研关于加强医保基金执法监督的建议。进一步扩大专项治理范围，强化医保基金执法检查，将全县XX家定点药店、XX家村级卫生室全部纳入本次专项治理范围，坚决做到不留隐患、不留死角、不留盲区，以自我革命的决心、以刮骨疗毒的勇气，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。二、存在问题（一）监管能力不足。一是监管人员不足。医保工作涉及面广、参保就医量大，仅靠县医保局现有人员和力量，难以保证监管的深度及持续性；二是医
40、疗行为的不确定性、复杂性和专业性，目前医保经办机构缺乏医学专业的监管人员,对于医疗机构的违规诊疗行为很难做出明确的界定，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。三是监管手段单一。由于受限于医保信息化建设滞后等客观因素的影响，基层医保监管方式仍留在现场排查和海量数据比对等稽核模式上，全省医保智能审核系统尚处于开发和测试阶段，医保监管智能化、信息化没有充分得到利用。（二）部门作用发挥不明显。一是信息不畅通。目前医保、卫健、市场、人社等部门的信息基础平台相对独立，数据分散管理，互通机制不健全，信息资源共享不及时、利用率不高；二是医保基金监管合力不够。国务院医疗保障基金使用
41、监督管理条例明确规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。因此维护医保基金安全，不仅是医保一个部门的责任和义务,通过国家医保审计反馈问题的分析，我们相关联席单位在落实和维护医保基金安全上，协调配合不够，作用发挥不明显，监管合力不强。（三）政策宣传深入不够。一是在医保政策宣传过程中，面对医保服务对象的特殊性，存在宣传方式不够灵活多样、聚焦问题不够典型、宣传力度和广度还不够，导致医保政策宣传效果不理想，群众知晓率不高；二是对医保从业人员的宣传教育还不到位，从业人员自觉参与医保基金监督与自我监督的意识还不强。三
42、、下一步工作措施（一）提高政治站位。一是充分认识管好用好医保基金的重要意义。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是老百姓最关心最直接最现实的利益问题，管好用好医保基金是党中央作出的重大部署、是增强群众获得感、幸福感、安全感的重要保障；二是深刻领会省、市医保基金安全工作会议精神，清醒地认识到我县医保基金监管工作面临的新形势、存在的新问题，坚持把医保基金的安全高效运行和人民群众的医疗保障作为当前重要政治任务；三是聚焦医保基金监管工作中突出问题和关键环节，要以太和县多家医疗机构骗保案为镜鉴，举一反三，重拳出击，以高度的政治自觉、有力的举措强化我县医保基金监管工作，坚决将医保基金监管工作始终贯穿
43、于深化医药卫生体制改革全过程，坚决杜绝此类问题在我县发生。（二）加强医保监管能力建设。一是加快推进医保监管机构和队伍的建设，充实和引进专业人才，着力提升医保监管队伍的专业能力和监管水平；二是积极引入第三方加强医保基金监管。建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，实现医保监管专业人才储备和购买服务。不断提升医保监管的专业性、精准性、效益性。(三)强化部门协同配合。一是坚持和完善医保基金监管联席会议制度建设，建立医保、公安、卫生健康、市场监管等部门信息共享机制，及时通报重要工作进展及发现的问题，加大欺诈骗保案件查
44、处沟通协作力度；二是充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，加强“行刑衔接”，为查处欺诈骗保大案要案奠定坚实基础；三是联合曝光典型案件,让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力警示震慑氛围。通过协调配合，充分发挥职能部门协同配合作用，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制。(四)加强医保政策的宣传。一是聚焦群众关心的热点、难点问题，通过开办专题培训、印制宣传单、制作服务指南等多方位、多角度宣传方式，持续强化医保政策宣传，真正做到让更多的群众了解医保、参加医保、享受医保，将党的惠民政策渗透到为群众办好事、办实事之中
45、去；二是结合医保监管中的突出问题及违规典型案例，强化医保从业人员的宣传教育，着力牢固医保从业人员法治意识和底线意识，自觉抵制并主动检举医保欺诈骗保行为，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围。医保局2024年重点工作情况报告一、切实加强党建工作力度一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。今年已召开XX次党组会，及时研究相关工作；加强干部职工管理，严格规范职工考勤和请销假，修订完善了XX县医疗保障局机关工作制度，促进单位形成良好的工作作风；以深化“三个以案”警示教育、开展“以案五说”活动、法庭现场观摩等警示教育为契机，认真组织学
46、习骗保案件中于思东、赵自强、梁博、许梁等身边人的违法典型案例，积极提高政治敏感性，警惕潜移默化的违规违法风险，提高主动拒腐防变的政治自觉性。邀请驻县卫生健康委纪检监察组对干部职工进行廉政谈话，节前发送廉政短信，提醒干部职工廉洁过节；加强思想政治建设。强化落实“三会一课”制度，结合“八个一”学习教育，坚持开展党的政治理论学习，进一步坚定理想信念，增强“四个意识”。二是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，截至
47、目前报送各类信息XX条，引导干部职工转发传播社会正能量。三是扎实开展党史学习教育。县医保局按照“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，我局党组高度重视，把党史学习教育作为当前重大政治任务来抓，通过加强组织领导、全面动员部署、扎实开展党史专题学习、“为群众办实事”“红色教育”，学党史“五分钟研讨发言”，分享党史小故事等形式多样的学习教育活动，激发单位党员干部党史学习热情，做到学党史、悟思想、办实事、开新局，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党史学习教育务求实效，为庆祝建党XXX周年凝心聚力、贡献力量。四是民生工程扎实开展。五是双拥工作取得新成效。六是
48、工会和妇女工作稳步推进。七是招商引资超额完成任务。二、积极推进机构改革落地县委常委会研究配齐了县医保局领导班子，经市、县编委批准，成立了“XX县医疗保障基金安全监管事务中心”和“XX县医疗保障基金管理中心”两个中心均为副科级公益一类事业单位。职工医保征缴业务由人社局征缴中心隶转至县医保局基金管理中心经办。医保基金监管和医疗保障服务中心各项经办业务运转有序。三、深入开展医保违法违规行为专项治理一是对县医保局XXXX年X月成立以来至XXXX年XX月XX日止，经飞行检查、共整理查处违规问题XXX件，涉及违规金额XX万元。监管台账医保部门已基本全部处理完毕，所涉违规金额XX万元已全部追回，并处违约金X
49、XX.XX万元。其中关于媒体报道XX四家医院（第XX医院）涉嫌骗保问题已完成调查及整改情况报告，对X家涉事医院进行约谈，暂停医疗保险结算关系，解除医疗机构医保服务协议，扣除X家涉事医院的XX名医保医师积分XX分，取消其医保医师协议资格。涉嫌欺诈骗保报销金额XX元已全部追回，并全部移交XX县公安局进行调查处理；一般违规金额XXX.XX万元已全部追回，大数据筛查一般违规金额XXX.XX万元，已追回XXX.XX万元（因东方医院、和美医院法人已被公安刑拘，剩余东方医院XX.XX万元、普济中医院XX.XX万元处罚催缴通知书已送达）。二是今年X月上旬，对我县XXX家定点药店开展全覆盖检查工作，县医保局依法依规
