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1、手工缝合在全腹腔镜食管胃结合部癌根治术消化道重建中的应用摘要本研究比较全腹腔镜根治性全胃切除术中倒刺线连续手工缝合法与OVerlaP吻合。结果表明：手工缝合组吻合时间更短，肿瘤切缘距离更长，空肠开口部位距离空肠残端距离更短。手工倒刺线缝合法食管空肠吻合术是安全可行的。机械吻合技术已成为食管胃结合部癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG)手术消化道重建的主要操作手段。但在器械吻合难度大、吻合失败时手工缝合就成为一项重要选择。本中心简化了手工倒刺线连续缝合，降低缝合难度以增强实用性，现将体会报道如下。资料与方法1 .一般资料：回顾性分析2020年
2、1月至2021年10月在空军军医大学第一附属医院胃肠外科因Siwertll.Ill型AEG施行全腹腔镜根治性全胃切除+D2淋巴结清扫术患者的临床资料，其中全腹腔镜下使用3-0倒刺线连续手工缝合法完成食管空肠吻合术的患者30例，并纳入30例同期行Overlap吻合术的患者作为对照组。本研究已通过西京医院医学伦理委员会批准。2 .手术方法：常规五孔法脐部切口全腹腔镜下完成胃癌淋巴结清扫及肠肠吻合。于近残端约23cm(手工缝合组)处电刀打开约0.5Cm切口，放入腹腔后重新建立气腹。腹腔镜OVerlaP法：60mm直线切割闭合器完成食管空肠吻合后使用3-0倒刺线关闭共同开口。手工缝合法：以超声刀离断食
3、管残端，并用碘伏纱布消毒。主刀和一助更换位置，主刀于右侧，一助站左侧，以3-0可吸收缝线于食管空肠吻合端后壁中央（P点，图1）全层缝合1针并打结固定剪断缝线后剩余约5cm,同法在前壁中央（A点，图2）全层缝合1针后剪断缝线后剩余约5cm。依据缝针点将吻合端分为左壁、右壁；主助手右手将前壁（AA）缝线向左前方牵拉，左手将后壁（P点）缝线向右后侧牵拉，使吻合口右壁变为“前壁”，术者使用3-0倒刺线自A点牵拉处行“前壁”的全层缝合（图3）,针距0.50.7cm,避免过度收紧，缝合至P点缝线处完成“前壁”即右侧壁缝合后剪断倒刺线（图4）;逆时针旋转180。，将后壁（PA）缝线向左前侧牵拉，前壁（A点）
4、缝线向右后侧牵拉，使食管空肠吻合端左侧壁变为前壁，自P点缝线处行右侧壁的全层缝合（图5）,针距0.507cm,直至与A点重合1针，此时完成左侧壁缝合，全层缝合完毕（图6）;继续上述牵拉方向（P点左前方，A点右后侧），助手右手可适当调整牵引方向，使用3-0倒刺线完成左侧壁浆肌层加强包埋缝合（图7）,同法顺时针旋转后使用3-0倒刺线完成右侧壁浆肌层加强包埋缝合（图8）。B01P点缝合图2A点缝合图3自A点向P点全层缝合右侧壁图4全层缝合至P点完成右侧壁缝合EE5将A点缝线逆时针旋转至右后侧P点旋转至左前侧自P点开始全层缝合ffi完成左侧Jg全层缝合图7左侧暨吻合口浆肌层加强包埋缝合图8右侧壁吻合口
5、浆肌层加强包埋缝合3.观察指标：收集患者基本资料，记录手术时间、肿瘤距离近切缘距离、空肠开口距残端距离、是否离断空肠2支血管弓、食管空肠吻合时间、清扫淋巴结数目、术中出血量、首次进食水时间、首次排气时间及住院时间、术后吻合口并发症及其他并发症，采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行吻合口并发症严重程度评价。4.统计学分析：采用SPSS22.0统计软件分析数据。计量资料以X-s表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验；计数资料采用X2检验或FiSher确切概率法。P0.05）O两组患者总体手术时间差异无统计学意义，但手工缝合组吻合时间更短、肿瘤切缘距离更长，在行空肠食管吻合时，手工组空
6、肠开口部位距离空肠残端距离明显更短，差异均有统计学意义（均P0.05）O详见表2o表工两组食管胃结合部腺癌患者临床由例性别BMI吸烟饮酒高血压组别（例）(kgm2)（例）（例）（例）数（岁）男女是否是否是否手工缝合3060.69.521924.23.219111218525组OVerlaP组3063.38.4161423.72.9161413171020统计值U0.326X2=1.763=0.2052=0.6172=0.0692=2.256H直0.5700.1840.6530.4320.7930.233注：贫Hny为男性Hb120g1.和女性Hb110g1.;b低白蛋白血Ssy为$35g/1.
7、;EfflFishe确切表2两组食管胃结合部腺癌患者术中及二组别例数手术时间(min)切缘距离(Cm)残端距离(cm)离断2支血管弓(例)吻合时间(min)淋巴结1(枚:是否手工缝合组30270412.700.442.200.5442621.24.930.8Overlap组30273442.200.755.700.6072327.96.932.9统计值=0.14103.221222.081X；2=1.0121.349ZS碓0.7080.0020.0010.5060.0010.052 .两组患者吻合口并发症及其他并发症比较：两组术后均无吻合口出血发生。手工缝合组有1例发生迟发性吻合口漏，1例吻合
8、口狭窄，3例因肺部感染出现发热症状。OVerlaP组中有3例影像学吻合漏，有2例患者出现肺部感染发热症状，2例为不明原因发热，均予以对症治疗好转出院(表3)o表3两组食管胃结合部腺癌患者术后并例数并吻合口谣吻合口出血吻合口狭窄手工缝合组30101OVerlaP组30300/值1.118-1.403嘴0.612-1.000注：统计学方法均采用FiShe确切概率法讨论对于SieWertI型和SieWert川型AEG应采取经胸入路和经腹膈肌食管裂孔入路，这已达成我国专家的共识。而经腹腔镜手术治疗SiewertIl型AEG是国内采用较多的手术方式。但在狭小的纵隔空间内行OVerlaP吻合存在较大难度，
9、尤其是对于食管壁水肿病例，极易对食管或空肠造成隐匿性损伤，显著增加吻合口漏风险1,而腹腔镜下手工缝合可以较好地避免此类问题2o本研究采用3-0倒刺线连续双层缝合，助手只需以固定角度牵拉两侧壁缝线，只要有一定腔镜缝合经验的医生均可完成，度过学习曲线后缝合时间明显缩短；同时由于器械吻合时需使用直线切割闭合器，操作时需反复调整操作方向3,并且共同开口需要倒刺线连续缝合，因而平均手术时间短于器械缝合组。在缝合过程中可全程直视4,避免器械缝合对食管、空肠的隐匿性损伤。由于OVerlaP器械吻合需更长的食管断端和空肠4,5,在离断时往往对切缘有所保留，而手工缝合对食管长度要求不高，因而平均肿瘤切缘距离更长
10、。在行空肠食管吻合时，手工缝合组的空肠开口部位距离空肠残端距离明显更短，这对于肥胖及小肠系膜短的患者尤为重要，可减少吻合口张力5,并减少因离断2支血管弓造成的空肠缺血概率。缝合时应注意牵拉倒刺线的力度及方向，把握针距，尤其是黏膜层的进针距离，否则可能会造成吻合口狭窄、吻合不完整等后果。熟练掌握该缝合方法可以展现出以下优点6:方法简便，倒刺线全层缝合不影响血液供应，利于吻合口愈合；可增加切缘距离，降低切缘阳性风险；需要近端空肠距离更少，降低吻合口张力风险；在高位肿瘤、肠壁增厚、水肿等使用器械吻合风险大的情况下仍适用；操作简便，显著降低吻合时间。相较于器械吻合有一定的优越性，推荐用于食管空肠吻合中。
