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1、卫生部关于印发电子病历基本规范（试行的通知卫医政发（2024）24号（2024年4月1日起施行）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为实行中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2024年工作支配的通知，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床运用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了电子病历基本规范（试行），现印发给你们，请遵照执行。附件：电子病历基本规范（试行）d。C二。一。年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构
2、管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。其次条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、运用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,运用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。运用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满意临床工作须要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。其次章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、精确、刚好、完整的原则。第六条电子病历录入应当运用中文和医学术语，要求表述
3、精确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。记录日期应当运用阿拉伯数字，记录时间应当采纳24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当依据卫生部病历书写基本规范执行，运用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员供应专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的运用负责。第九条医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实
4、习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记精确的修改时间和修改人信息。第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必需校对，不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满意国家信息平安等级爱护制度与标准。严
5、禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核供应技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量限制、平均住院日、术前平均住院日、床位运用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与限制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。第三章实施电子病历基本条件第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有特地的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、
6、设备和设施，确保电子病历系统的平安、稳定运行。（三）建立、健全电子病历运用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据平安的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，爱护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯实力。（四）电子病历运用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章电子病历的管理第十七条医疗机构应当成立电子病
7、历管理部门并配备专职人员，详细负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的须要，能够刚好供应并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。其次十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。其次十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统i管理。其次十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知
8、情同意书等医疗信息资料，可以实行措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。其次十三条归档后的电子病历采纳电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一-规格、字体、格式等。其次十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行复原试验，确保电子病历数据能够刚好复原。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与运用。其次十五条医疗机构应当建立电子病历信息平安保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历运用日志，记录运用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。其次十六条医疗机构应当受理
9、下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权托付的保险机构。其次十七条医疗机构应当指定特地机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人依据以下要求供应材料：（一）申请人为患者本人的，应当供应本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的,应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效
10、身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当依据相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。其次十八条公安、司法机关因办理案（
11、事）件，须要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后照实供应。其次十九条医疗机构可以为申请人夏印或者复制电子病历资料的范围依据我部医疗机构病历管理规定执行。第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予供应。第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或供应已锁定不行更改的病历电子版。第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的状况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第五章附则第三十三条各省级卫生行政部门可依据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条本规范由卫生部负责说明。第三十六条本规范自2024年4月1日起施行。
