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1、医保基金违法违规问题专项整治工作总结为了强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。在市医保局的基金监管工作部署下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动,曝光典型案例，对全县所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。我县共有公立二级定点医疗机构X家、一级及一级以下定点医疗机构和诊所XX家、一级民营医院及诊所X家、定点零售药店XX家。现将今年开展的医保专项整治的有关情况汇报如下：一、开展打击欺诈骗保主题宣传月活动根据根据市局统一部署，今年X月，县医保局组织开展了“
2、打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二、医疗机构专项治理“回头看”工作根据XX省医疗保障局、XX省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知的文件要求，我局高度重视，在今年一月份会同县卫健委组成联合专项检查组,对定点医疗机构进行了专项检查。共查处违规定点医疗机构XX家，挂床住院、超限制用药、打包收费、串换等违规金额XX元，追
3、回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。三、医保基金审计整改工作自收到关于医疗保险基金审计报告后，我局高度重视，召开了审计整改会议，成立审计整改小组，严格按照审计整改要求，严肃认真对待，深刻剖析反思，全面举一反三，坚决贯彻推进，确保审计查出问题得到扎实有效整改落实。1 .超标准收费：XXXX年XX县XX卫生所等XX家定点医疗机构以超标准收费方式违规收取诊疗项目费用XX.XX万元,造成医保基金多支付XX.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XXX元。2 .违规使用限儿童使用药品：XX县人民医院等XX家定点医药机构违规使用限儿童使用龙牡
4、壮骨颗粒等XX种药品费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计追回资金XX元。3 .违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂：XXXX年XX县车桥中心卫生院等XX家定点医疗机构违规使用生脉注射液等XX种中成药费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XX元。四、“靠病人吃病人”问题整改工作。根据关于全市“靠病人吃病人”问题整改暨不合理医疗检查专项治理行动检查的通报文以及我局在X月XX日进行“靠病人吃病人”的专项
5、治理工作：（一）XX精神病院：住院时间过长、康复治疗项目存在不真实、过度治疗（电子生物反馈疗法、松弛治疗、暗示治疗、脑反射治疗及低频脉冲电治疗），多收取违规费用XXX元。追回医保基金XXX元。（二）县人民医院：重复收费：纤维胃十二指肠镜检查重复收取消化道内镜活检术、纤维结肠镜检查重复收取消化道内镜活检术。多收取违规费用XXXX元，追回医保基金XXXX元。五、门诊统筹专项检查为进一步加强医保基金的使用监管，规范门诊统筹的管理，在今年X-X月份实地去抽查了部份乡镇医疗机构、村医疗卫生室，违规定点医疗机构X家，挂床住院、重复收费、无指征入院、串换等以上违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。
6、共计XX元。六、市交叉检查积极配合市交叉检查组来我县检查，认真核查移交数据。1.XX县丰林镇中心卫生院超标准收费：涉及违规金额XXXX元。追回医保基金XXXX元，罚款XXXX元。2. XX县XX乡卫生院超标准收费：违规金额XXXX.X元。追回医保基金XXXX.X元，罚款XXX元。3. XX县人民医院串换收费、捆绑收费、超标准收费、目录匹配错误、重复收费，涉及违规费用XX.XXX万元。追回医保基金XXX元，罚款XX.X元。4. XX县XX精神病医院床位费超标准收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XXXX元。5. XX县中医院超标准收费、重复收费、系统捆绑收费、新生儿暖箱收费时新生儿
7、蓝光治疗未减半收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XX元。七、下步工作打算继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检的频率；三要加大曝光力度；四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与;五是应用好信息时代大数据监管。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。八、存在的困难和问题基金监管人员严重不足。面对众多的监管对象日常负责医保基金监管人员仅两名，执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作
8、的开展。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，XX县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：一、工作落实情况（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长XX为组长，县医保局党组成员、副局长XX为副组长,局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项整治行动小组，统筹负责专项行动工作。（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局
9、于XXXX年X月XX日印发了XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共XXX多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护
10、广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案及XX省基本医疗保险监督管理暂行办法；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣
11、传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动,营造遵纪守法氛围。（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况截至目前，XX县医保局XXXX年共查处XX家协议医药机构，其中，定
12、点医疗机构XX家，定点药店XX家，覆盖率达到XXX%,涉及违规医保资金XXXX元，协议处理XXX元，合计追回金额XXXX元。其中，通报批评XX家，约谈X家，暂停X家定点医药机构，移交县卫健委X起，移交市场监督管理局X起，上报县纪委监委X起。行政处罚X人，涉及医保资金XXXX元，罚款XXXX元。（一）自查自纠。XXXX打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有XX家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额XXX元。(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。XXXX年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分
13、析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。(X)进驻式打击欺诈骗保检查。XXXX年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额XX元。(X)日常性打击欺诈骗保检查。XXXX年共对全县定点医药机构开展X轮次不定时检查，共发现XX家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额XXX元。(X)病历评审专项检查。XXXX年X-X月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象,县城乡居民医保中心于X月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科
14、理疗病历进行了病历评审。共追回金额XX元。(X)上半年度综合检查。县医保局于XXXX年X月X日下发了关于开展XXXX年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。(X)数据分析及指标性扣款。XXXX年X月，县医保局对全县定点医疗机构XXXX年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超X%三项指标，全县共追回金额XXXX元O(X)对XXXX年查处案件进行处理。XXXX年X月XX日下发了XXXX
15、年XX月XX日至XXXX年XX月XX日对XX县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额XXX元。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日对XX县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额XX元。XXXX年X月XX日下发了县委第二巡察组对XX县医保局开展巡察期间发现XX镇和XX镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额XXXXXX元。(X)日常审核性扣款。XXXX年XX县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金:XX乡卫生院XX元，XX医院XXXXX元，XX市妇女儿童医院XXXXX.X元。累计追回金额XX。(三)对参保居民打击欺诈骗保整治XXXX年，发现X例参保患者借用就诊证套取
16、医保基金现象。涉及医保资金XXXX元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款XXXX元。三、下一步工作计划（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对XX省基本医疗保险监督管理暂行办法和XX县基本医疗保险定点医药机构服务协议的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以XX省基本医疗保险医疗服务项目目录和XX省
17、基本医疗保险药品目录两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监
18、督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。XX月XX日，市委巡察工作领导小组下发了全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类
19、XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政治责任，强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原贝k整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、
20、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正态度，提升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有
21、人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年XX月至XXXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,
22、深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。二、反馈问题的整改情况（一）政治纪律和政治规矩方面1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不到位，深化医保改革效果不佳。（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等X个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。整改情况：已整改到位。一是截至目前，XX市集采药品共执行国家组织X批次、XXX个
23、品种；执行省级联盟组织X批次、XXX个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病中选产品（XX个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购X批次X类耗材，执行省级联盟组织XX批次XX类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的X个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近X.XX亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试点工作，XXXX年度通过“周转金智能监管系统”拨付X.XX亿元，按平均降价XX%计算，共节约金额近X.XX亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的
24、集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联合采购，以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格XXX项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整XXX个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对XXXX年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第
25、一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南,开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报国家试点城市推荐表，积极申请省级试点。(2)信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员个人账户金额显示不正确的问题，已积极主动加强与省医保局的请示汇报，加强与信息平台运维公司的工作协调，并多次安排人员到省级部门现场进行沟通协调。二是对已经破产、关闭或撤销的参保单位职工
26、个人缴纳单位历史欠费问题，已初步拟定了问题处理原则和有关业务经办流程，一些问题已得到有效解决。三是对参保人员现场反映的个人账户金额显示不正确问题，已经明确了问题处理方法，按照特事特办、一事一议原则，由参保地经办机构向信息平台运维公司提交问题处理单，督促及时处理，并将处理结果反馈参保人员。(3)推进医保支付方式改革缺乏系统谋划，DlP分值付费(按病种分值付费)改革XXXX年筹备至今，仍未实质性运转。整改情况：已整改到位。截至目前，全市XX家二级以上定点医疗机构院内接口及贯标已经完成，并于XXXX年XX月启动了DIP实际付费工作。(4)市县两级尚未实现医保关系转移接续线上办理，没能让参保群众及时享
27、受到更加方便快捷的医保服务。整改情况：已整改到位。一是已向省医保局请示汇报,并与信息平台运维公司沟通协调，要求尽快实现业务单据的电子签章功能。二是对参保人员在XX省范围内转移接续职工医保关系的，已经加强了经办机构之间工作沟通，目前已按照能用尽用原则，使用线上方式办理转移接续业务，遇有特殊情况时，经办机构之间已能够及时沟通解决。2 .医共体政策执行有偏差。(1)县域病人到市区医院就医需由县域医共体牵头医院结算，各县区群众在辖区外就医时，不能实现跨区域直接结算，需复印病历带回归属地手工结算。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月份启动XX家二级以上定点医疗机构DIP实际支付，解决了县域内参保居
28、民就诊直接结算问题，并将相关费用直接拨付至就诊定点医疗机构。二是XXXX年X月XX日，与市卫健委联合下发了XX市紧密型县域医共体医保基金使用管理实施办法(试行),将县域内住院基金纳入全市DlP预算管理，实现全市住院医保基金直接支付。(2)县域医共体牵头医院医保资金拨付不及时，市区医院意见较大。XXXX年X月嵩县医共体总医院账户结余XX万元未及时拨付医疗单位。XX县医共体XXXX年XX月XX日以来结余XXX.XX万元未及时拨付成员单位。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月底前，嵩县医共体已将结余XX万元，拨付至县域医共体成员单位及县外就诊的医疗机构。二是XX县医保局对巡察反馈XX县医共体结
29、余XXX.XX万元进行全面清查，按要求已及时拨付，未发现医共体账面结余。3 .解决群众看病贵还不够有效。(1)在组织全市医疗机构参与药品耗材集采工作中，宣传引导及监督实施措施不力，集采覆盖面仍需扩大。全市共有二级以下医院XXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,共有定点药店XXXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,群众未能充分享受到集采带来的红利。整改情况：已整改到位。一是依据国办发(XXXX)X号中明确要求：所有公立医疗机构(含军队医疗机构，下同)均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗
30、机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，依据集采政策要求到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，要求所有公立医疗机构严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市二级以下XXX家公立医疗机构全部参与集采，医保定点社会办医疗机构目前参与集采XX家。(2)走访发现，洛龙区翠云路社区、科技园社区、涧西
31、区天津路社区等X个卫生服务中心均未参与集采，造成医保资金浪费，如注射用奥扎格雷钠(XXmg),非集采药售价为XX元/支，而集采药售价仅X.XX元/支。整改情况：已整改到位。一是依据国办发(XXXX)X号中明确要求：所有公立医疗机构(含军队医疗机构，下同)均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，要求依据集采政策落实到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，所有公立医疗机构要严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲
32、评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市公立社区服务中心有XX家,参与集采的有XX家，正在申请集采账号的有X家，因业务量少，不便于集采的有X家。目前医保定点社会办医疗机构参与集采的有XX家。四是加强监管。加强对全市公立医疗机构执行集采政策的监管，确保其按照规定采购、使用中选药品，确保集中带量采购改革成果惠及更多人民群众。4 .惠民实事未达到预期效果。(1)在推进全民参保上用力不够。对
33、参保市场主体掌握不全面，与中央推行全民参保计划的要求还有差距。XXXX-XXXX年参保率连年下降，XXXX年参保率XX.X%,与XXXX年的XXX%下降X.X个百分点。整改情况：已整改到位。一是开展城乡居民医保参保缴费专项宣传工作。制定了全市宣传方案，统一宣传内容、明确时间节点和宣传途径，深入宣传医保政策，目前已印制宣传彩页X万份，XX医保二维码贴纸XX万张，短视频X个，积极鼓励群众参保。二是配合税务部门开展征管体制改革。市税务局、市财政局、市人力资源社会保障局、人民银行XX市中心支行、市医保局等五部门建立统一社会保险费征收模式工作市级联席会议制度，统筹协调推进改革事项落实。三是全面启动XXX
34、X年城乡居民医保参保缴费工作。市医保局克服受新冠疫情和缴费标准提高等不利因素影响，积极联合市税务局采取明确部门职责，成立领导小组，明确责任目标,全力推进工作。目前，全市已有XXX.XX万人自愿参保。（2）落实国家关于特殊疾病患者用药保障“双通道”制度要求不到位。为方便参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品，XXXX年，国家要求建立基本医疗保险门诊特定药品“双通道”就医、购药管理机制。但截至XXXX年X月XX日，我市确定“双通道”药店仅XX家，占全市定点药店的X.XX%O整改情况：已整改到位。截至XXXX年X月X日经过各县区对自愿申请加入“双通道”的零售药店，进行现场考核及资质评选，最后经
35、公示后通过：XX市第二批共开通“双通道”药店XX家：XX市区（不包含偃师区、孟津区）共XX家，其中西工区XX家，老城区X家；洛龙区X家；涧西区X家；渡河区X家；县区（偃师区、孟津区）共XX家，偃师区X家；孟津区X家；XX县X家；洛宁县X家；嵩县X家；栾川县X家；XX县X家；XX县X家；宜阳县X家。已实现各县至少X家，城市区科学合理布局的目标，极大方便了参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品。5 .医保经办服务水平与群众期待仍有差距。（1） XXXX年市医保中心窗口人工办理各项医保业务约XX.X万人次，平均每个工作日约需办理XXX人次，现有经办人员共XX人，群众办事需长时间等待。整改情况：
36、已立行立改。目前，窗口经办压力明显减轻，经办效率显著提高，真正实现了“让信息多跑路，群众少跑腿”，避免了群众在窗口办事耗时长的问题发生。（2）县乡基层医保经办力量不足，乡镇（街道）普遍无专设机构及人员，距离打通服务群众的“最后一公里”还有差距。整改情况：已整改到位。一是XXXX年X月XX日，市医保局、市委编办联合印发XX市推进医保经办服务下沉工作方案，明确工作步骤及下沉事项清单。二是X月XX日，市医保局、市委编办组织试点县区医保局、编办召开座谈及启动会，在XX推进试点工作。X月XX日市医保局与市委编办组成调研组，深入基层实地走访，督促指导试点工作。X月XX日，在洛龙区安乐镇召开现场观摩会和座谈
37、会，全面推广试点工作经验。三是按照市委改革办安排，XXXX年XX月制定了公共服务进社区操作手册，进一步明确医保服务站的建设标准。四是目前XX个县区的XXX个乡镇（街道）和XXXX个村（社区）已依托党群服务中心或医疗卫生机构设立基层医保服务所（站），提前实现经办下沉和医保服务进社区全覆盖。（二）工作纪律方面1 .对保险公司缺乏有效约束。XXXX年以来，市社保局与保险公司在委托经办医保业务过程中，约定保险公司“以基金形式管理、建立专户、专款专用“。XXXX至XXXX年，XX人寿每年均违规从城镇职工大额补充医疗保险中提取管理费，累计达XX万元，违反协议约定，市社保局从未予以制止。XXXX至XXXX年
38、，职工大额补充医疗保险为商业模式投保，市社保局违规支付应由XX人寿承担的职工大额补充医疗保险亏损资金XX万元。而同为商业投保模式的XXXX至XXXX年居民大额补充医疗保险，五年盈利XX万元，却归XX人寿所有。XXXX年XX月，市社保局违规向XX人寿拨付资金XX万元，用于支付XXXX年大额补充医疗保险欠款。XXXXXXXX至XXXX年，市社保局违规向XX人寿支付上述基金利息XXX.XX万元，以上四项共计XX万元。整改情况：已整改到位。已对历年职工大额支出情况进行审计。根据审计结果进行整改提升，确保商保公司委托业务严格落实协议要求，基金支付落实标准。2 .基金清欠监督不力。与税务部门沟通不畅，历史
39、欠费清欠主体不明确、催缴不主动。整改情况：已整改到位。一是已与税务部门协商共建征缴信息共享机制，由市税务局定期医保部门提供职工医保基金征缴信息数据，便于医保部门及时掌握职工医保基金征缴具体情况。二是针对破产关闭企业历史欠费问题，向省医保局请示汇报，并与信息平台运维公司沟通协调，认真解决有关欠费数据缺失、不全及不完整问题。三是通过医保微信公众号、市民之家二楼大厅摆放宣传资料等方式，加强缴费政策宣传，引导参保单位和参保人员按时足额缴费。1 对县区指导监督不到位，挪用医保基金问题时有发生。个别县区基金安全意识淡薄，存在挪用、虚假配套县级医保基金问题。XXXX年以来，XX县家庭医生签约服务费县级财政应
40、配套资金XX万元，实际仅拨付XXX万元。XXXX年，XX县财政局未将城乡居民医保个人缴费XXXX万元拨付至基金专户，被挪作他用。XXXX年，XX县财政局从城乡居民保险专户历年结余资金中挪用XXXX万元，充当本级财政配套资金上解市财政专户。XXXX年XX县财政局违规将XX万元城乡医疗救助结余资金收回统筹使用。经巡察组督促，相关县区已将挪用的X.X亿元基金按要求收回。整改情况：已整改到位。XX县XXXX年X月XX日至XXXX年X月X日；XX县XXXX年X月X日、XX日；XX县XXXX年X月X日分别己把涉及的资金配套到位，拨入险种专户。4 .监管力量严重不足，执法质量不高。对医药机构骗保问题研究不深
41、入，对于长期存在的系统性、规律性问题缺乏准确把握，行政执法水平不高。整改情况：已整改到位。一是利用监管工作会议组织研讨、组织案件办理专题会研讨、到区县辅导授课、外请专家培训等形式学习研究；二是XXXX年X月份，组织了全市基金监管能力和行政执法程序培训，市局党组成员，区县局分管领导，全市稽核、监管口共XX人参训，初步形成了“比、学、赶、超”的氛围。三是确定栾川县作为全市医疗保障行政执法试点单位，以点带面，稳步推进。年初至今，办结XX起。5 .运用信息化监管手段不充分，监管质效不高。(1)现行医保系统缺乏日常监管模块，不能实时监控医务人员诊治与参保人员就医信息，只能事后通过大量审核病历处方、现场检
42、查才能发现，无法适应参保人群面广量大的监督需要，信息化监管手段严重缺失。整改情况：已整改到位。一是智能审核监管系统已于XXXX年X月份在XX省医疗保障信息平台上线使用。二是部分医疗机构已经开始运用智能审核监管系统，加强技术措施审核病历，但实际工作中发现还存在一些系统缺陷，需进一步进行调整完善。(2) XXXX年X至X月份，市医保局安排XX次稽核检查，发现的均为一般性问题，处罚金额仅XXXX元。改整改情况：已整到位。一是对XX眼科医院进行专项稽核检查，查处违规金额XX元。二是根据XXXX年违规违法使用医疗保障基金问题专项治理工作计划的通知，提取了XX家有血液透析业务的医疗机构XXXX年元月至XX
43、XX年XX月的医保数据，进行数据分析比对。共计查处违规违约金额XXXXXX元,(3)市医保局XXXX年X月针对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，开展城市区二级及以上定点医疗机构全覆盖检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月开展城市区二级及以上定点医疗机构的全面稽核检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月交叉抽检全市医疗机构XX家，仅追回违规资金XXX.XX万元。而XXXX年国家飞行检查，对河科大一附院一家即处罚XXXX.X万元。整改情况：已整改到位。一是开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，XXXX年元月至XXXX年XX月XX日，稽核检查共计查处并追回违规违约医保基金X
44、XX元。二是针对存在的突出问题，组织开展规范使用医保基金“十个专项”治理活动，截至目前，共追回(追回、拒付、违约金、罚款)基金XXXX余万元，其中罚款XXX余万。三是制定XX市医疗保障局关于开展诱导住院、虚假住院等骗取医保医保基金问题专项整治工作方案，开展为期半年的专项整治，并长期坚持。四是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。6 .对大型公立医院骗取医保基金方式缺乏深度研究，不能及时发现骗保问题。X月XX日至XX日，巡察组对XX医院、市中心医院等X家大型公立医院开展专项检查，通过信息化方式清洗、比对数据发现，X家医院均不同程度存在重复收费、过度诊疗、耗材账实不符等违规使用医保基
45、金问题，涉及医保基金约XXXX余万元。其XX院、XX正骨医院、市中心医院分别涉嫌骗取医保基金XXXX万元、XXXX万元、XXX万元。整改情况：已整改到位。一是成立巡察问题线索调查工作专班,设置X个工作小组，明确职责分工，分头抓好工作落实。二是对X家医院全部立案调查，组织了X次案件办理专题研讨会，建立案件办理周例会制度。三是制定了下发了病历复审工作方案，深入开展调查。期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序有序推进。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作开展。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。7 .对民营医院和药店套保问题重视不够，违规骗保现象较为普遍。
46、(1)巡察组抽查XX医院等XX家二级及以下民营医院发现，超标准收费、分解住院、挂床、超范围开展限制类手术等问题普遍存在，涉及违规使用医保基金XXX.XX万元。整改情况：已整改到位。一是市局巡察问题线索调查工作专班X个小组加强履职，分头指导各区县做好案件办理工作，已组织开展工作例会X次。二是指导各区县局立案调查X起、不予立案X起，目前办结X起；向市县两级卫健部门移交超范围执业问题线索X起；期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序推进。三是已完成了XX医院等XX家医院的违法金额复议。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。
47、(2)对定点药店专项检查发现，营业时间药师不在岗、串换药品销售保健品或其他商品、无处方销售处方药等问题XXX余个。X等X家药店、XX等XX家药店，违规将食品、化妆品等串换为药品销售。整改情况：已整改到位。一是XXXX年元月至XX月，开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，共计查处违规违约扣款XX元，其中诊疗项目违规违约扣款XX人次，涉及金额XX元；不在院违规扣款XX人次，涉及金额XX元。二是按照省医保局要求对市本级定点医疗机构违规使用流标药品情况进行核查，共发现XX家违约定点医疗机构，其中涉及X家公立医疗机构，追回违规资金XX.XX万元。对XXXX年省局飞行检查的XX医院、XX医院等X家医疗
48、机构使用的违规资金予以追缴，追回违规资金XXXX.X万元。三、下步打算巡察问题整改虽然取得了一些成果，但同市委、市政府的要求和参保群众的期望相比还有较大差距。下一步，市医疗保障局将继续扛牢主体责任，始终如一、持续用力，切实将整改推进到底、落实到位。（一）切实筑牢基金安全屏障。牢固树立法治理念，积极推进依法行政工作，始终坚持“程序合规、依法监管”，以规范行政执法促进监管流程规范化，在法律框架内推动基金监管制度改革向纵深推进；认真落实基金安全分析评估制度，用好医保智能审核系统，为监管工作提供智力支撑；积极引导定点医药机构落实内控主体责任，让守法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。（二）纵深推进医保制度改革。将保障人民健康摆在优先发展的战略位置，扎实推进全市医疗保障制度改革和医保治理体系及治理能力现代化建设，进一步完善多层次医疗保障体系，提升医保服务管理水平，积极推进DlP付费为主的多元复合式医保支付方式，制度化常态化开展药品、医用耗材集中带量采购工作等，奋力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。（三）加快医保人才队伍建设。以党的二十大精神为指引，深入推进新时代党的建设新的伟大工程，增强机遇意识，强化战略思维，树立正确选人用人导向，激励干部担当、积极作为，锻造与新时期新征程相适应的复合型医保人才网络。医保基金重点领域专项整治工作情况报告为进一
