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申请单位申请人业日口请时间年月曰时分受限空间所属单位受限空间名称内容实施时间自年月日时分至年月日时分止始作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业渤婀蟾昨岐会乍业证编号危害辨识结果分析分析项目有毒有害介质rJ三H.时间部位人分析标准分懒据序号安全措施是否涉及三1对进曼陲旬雕由弟分析2所有与受限空间有联系的阀门、管缴暄板隔离，列出盲板青单，落蝴堵盲板三三3潞的雌也颗4设备打开通厢1.三亍自然通风，温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴降钳卿励辍,梆用蹒翎谟三空用妨涛翩5相关设备已进行理,带蝌性设备已切断电源周源开关处已力瞅或挂”禁止合闸标志牌，设专人监护6检方电策内部已具备作晾件，清励朝用晒防爆工M7检峻朝进出c三s,无的人员进出a辘鼬编号：受限空间安全作业票（证）8硼僦J稀毒哪气郴授廨邨蜗燃官三RI含量9倒b品葭毅胭策内旃鼬酶膜，如屈醐牛集酶等10作业监护措施：消防器材（、）救生绳（、）气防装备（）11其他安全措施：三J：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分朝惮啦责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
