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断路安全作业票（证）编号申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门原因断路实施时间自年月日时分至仝F月日时分止涉及的其他特殊作业全作业证编号联施月：签字：年月日时分风险鼎R安全措施是否涉及W1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2栏i三,在例颂蜩置路3夜间（蚀设霞词灯4其安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字:年月日时分车间（分厂）负责人意见鲜：年月日时分审批部门（安全/消防部门）负责人意见鳍：年月日时分缸皿签字：年月日时分
