《更年期情志疗法操作规范、评定量表、女性性功能指数、抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《更年期情志疗法操作规范、评定量表、女性性功能指数、抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数.docx（21页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、（资料性）更年期情绪障碍/法慢病管理知情同意书经过专科医生评估，您符合更年期情绪障碍中医慢病管理的要求，现将您需要了解的中医特色慢病管理注意事项及相关风险告知如下：1.门诊服务及咨询时间:工作日08:0012:00,14:0017:30。2 .您需详细了解并接受中医慢病管理服务机构的服务内容及相关规定。3 .服务过程中，患者及家属全程配合医护人员治疗。4 .服务人员将告知您在进行相关治疗的风险，并向您交代该项治疗护理的注意事项。5 .因服务地点和设备局限性，中医慢病管理服务可能存在潜在风险。对于中医慢病管理治疗的局限性、病情发展以及服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，您将承担责任，并承担
2、相应的抢救及后续治疗费用。6 .服务对象可以随时终止服务。7 .服务终止，患者/家属对本次中医慢病管理服务进行评价，如有任何不满可通过电话、微信、网络等方式进行投诉。服务对象知情选择：* 本人已了解将要进行的治疗护理操作及可能发生的并发症和风险* 本人接受该医疗机构的有关规定* 本人并未得到任何百分百操作成果的许诺* 以上情况本人已了解，并同意医护人员对本人进行治疗更年期情绪障碍的中医治疗护理操作，出现相关问题或者风险由本人负责，与慢病管理服务机构无关。患者签名：联系方式：一服务人员签名：联系方式：本协议一式两份，患者和慢病管理服务机构各执一份，签字盖章生效。（资料性）更年期情绪障碍中医慢需管
3、理门诊首次病历记录表表B.1门诊首次病历记录表一、基本信息病历号：民族：姓名：性别：出生日期:出生地：家庭电话：手机：电子邮件或QQ：职业：付费方式：口自费口医保口公医婚姻状况：口未婚已婚口再婚离异口丧偶教育程度：小学或以下初中口高中或中专口大专本科口研究生或以上工作状态：口全职职口退休离休口无业照顾者：自己口配偶口子女保姆口其他亲戚首诊门诊：体温,脉搏次min,心率次min,血压mmHg,身高cm,体重kg二、月经情况（说明：有该选项在打J,根据情况可多选；选项未涉及的其他情况请自行补充）绝经情况：已绝经未绝经末次月经：年月日月经情况：月经周期一天，经期_天，经量：少口中口多痛经：无口轻中口
4、重经色：淡红口红口暗红是否有血块：口有口无三、病史（说明：有该选项在口打，根据情况可多选；选项未涉及的其他情况请自行补充）既往史：口无口子宫腺肌症口子宫内膜异位症口子宫肌瘤卵巢囊肿口子宫内膜炎口盆腔炎性疾病口阴道炎口乳腺增生生殖器官发育异常甲减甲亢肾上腺相关疾病血液系统相关疾病口脑垂体瘤糖尿病口肥胖口肝炎高血压口其他个人史：是否嗜酒：口是，一斤/天口否；是否吸烟：口是，一支/天口否孕产史：孕一次，产次，流产次，其他一家族史：级亲属（母亲、姐妹）更年期综合征、卵巢早衰病史：无有其它一抑郁症、焦虑症等精神类疾病家族史：口无口有过敏史：口无有，请说明表B.2疾病情况（医生填写）主诉简单病史中医诊断绝
5、经前后诸症其他辨证分型肾虚肝郁证口心肾不交证肝肾阴虚证肾阳虚证其他一西医诊断口女性更年期综合征其他1.234治疗方案（规范性）情志疗法操作规范“以情胜情”法设立心灵交流室，诱导尽吐其情a）时间：1520分钟，就诊的第一周实施。b）目标：寻找情志致病的外感因素。c）操作方法：首先要“闭户塞牖，系之病者，数问其情”（素问移精变气论），设立心灵交流室，通过单独的、推心置腹的交谈，寻找出患者的病源。d）治疗要求：设立单独诊室，环境安静，光线明亮，医生与患者“一对一”进行交流。以从其意，引导宣泄a）时间：1520分钟，就诊第一周实施。b）目标：使情志过极产生的有害物质得以外泄。c）操作方法：对病人“数问
6、其情”后，接着应“以从其意”，医生告诉患者顺其自然，随心所欲，尽情宣泄情感，而不裁判其是与非。为诱导宣泄效果，观看悲剧片，使邪随泪泄，一哭得舒，情志过极产生的有害物质得以外泄。d）治疗要求：在中医心理治疗室中进行，制造静谧的环境，患者座位舒适，座椅应配有扶手，配备纸巾，由一个指导医生密切注意和控制患者情绪变化，做好应急处理准备（包括药物和设施几以情胜情，发挥七情正性效应a）时间:每次30分钟，就诊第二或第三周开始。b）目标：平衡情志的极向性，发挥其正性效应。c）操作方法：悲与喜为对立的两极情绪。更年期妇女情绪多处于悲忧状态，“悲忧者，气闭塞而不行”；“喜则气和志达，营卫通利”。根据内经五行相生
7、相克的原理，采用以情胜情中“喜”胜“悲忧”的治法，由医生向患者解释治疗原理后，组织病人观看喜剧片，诱导病人开怀而笑，平衡不良情绪，发挥情志的正性效应。d）治疗要求：在中医心理治疗室中进行，光线明亮，制造温馨、和谐的环境，患者座位舒适，座椅应配有扶手，由一个指导医生密切注意和控制患者情绪变化。中医五音体感治疗场所专业的音乐治疗室。设备体感波治疗系统，五行音乐（石峰作曲，中华医学电子音像出版社出版，中央音乐学院民乐团演奏，中国传统五行音乐CD（正调式）角徽宫商羽）。辨证施乐根据五行生克乘侮规律施乐，“怒伤肝，悲胜怒”选商调，“喜伤心，恐胜喜”选羽调，“思伤脾，怒胜思”选角调，“忧伤肺，喜胜忧”选徵
8、调，“恐伤肾，思胜恐”选宫调。方法患者采取仰卧位，置于体感音乐按摩床，头部枕在配备的枕式音响中央，并确认患者背部及四肢与体感音乐床垫直接接触，使用治疗系统配备的播放器，播放五行音乐，调整患者感觉最舒服的振动量及音量，治疗过程中佩戴眼罩，自然放松。治疗时间每次30分钟，隔天1次，2周一疗程。注意事项a）应尽量排除治疗过程中的各种干扰（如:灯光、声音、探视者、电话等打搅），嘱其闭上眼睛，调整呼吸，全身心沉浸于音乐的意境之中。b）要及时了解患者遵从度以及病情，选好适当的处方音乐，某些音乐兼具两种以上的作用，须灵活掌握，适当调节方案和曲目。c）凡有心脏病、放置心脏起搏器或支架的人慎用。（规范性）更年期
9、评定量表（MRS）近段时间，您有无下列症状？对于有的症状，请按照相应的严重程度在下面框中打“4”：如没有，请在“无”的框中打“4”。症状O分（无）1分（轻微）2分（中度）3分（重度）4分（非常严重）潮热，冒汗（阵发性出汗）心脏不适（感觉心跳异常，漏跳，心跳过快，胸口发紧）睡眠问题（入睡困难，睡眠中经常惊醒，早醒）情绪低落（情绪低落，伤感，想哭，缺乏活力，情绪波动）急躁易怒（感觉紧张，心里总是感觉有压力，总想与别人争吵）焦虑（烦躁不安，恐惧感）体力和精神上感觉非常疲劳（做事效率整体卜降，记忆力减退，不能集中注意力，容易忘事）性问题（性欲改变，性活动改变，性满足感改变）膀胱问题（排尿困难，尿意增加
10、，尿失禁）阴道干燥（感觉阴道干燥或烧灼，性生活困难）关节和肌肉不适（关节痛，症状与类风湿关节炎和似）注：每一项中有5个选择，无、轻微、中度、严重和非常严重，分别代表。4分：各项症状评分相加之和为总分，总计分O44分：病情程度评价标准；无症状/很少症状：O4分；轻度：总分58分；中度:总分915分：重度：总分16分。（规范性）女性性功能指数（FSFI）（中文版）说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准确评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您的回答将完全保密。请您按照以下定义回答下列问题：性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动
11、。性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激（自慰）或性幻想。性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生活等的一种感受。性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。问题选项1、近4周内，您感到有性欲望或对异性有性兴趣的频率如何？A总是有或几乎总是B大多数时候（超过半的时间）C有时（大约一半的时间）D较少（不到一半的时间）E几乎没有或没有2、近4周内，您怎样评价您的性欲望或性兴趣的等级（或水平）？A非常高B高C中等D低E很低或没有3、近4周内，在性行为或者性交时，您感受到性唤起“性兴奋”的频率如何？A总是能够或几乎总B
12、大多数时候（超过一半的时间）C有时（大约一半的时间）D较少（不到一半的时间）E几乎没有或没有F没有性行为4、近4周内，您在性行为或者性交时性唤起（性兴奋）的程度（或水平）如何？A非常高1；.11C中等D低E很低或没有F没有性行为说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准确评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您的回答将完全保密。请您按照以下定义回答下列问题：性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动。性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激（自慰）或性幻想。性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生
13、活等的一种感受。性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。问题选项5、近4周内，您在性行为或者性交时对性唤起（性兴奋）有足够的自信吗？A非常自信B高度自信C中度自信D低度自信E非常低或没有自信F没有性行为6、近4周内，您在性行为或者性交时有多少次对性唤起（性兴奋）感到满意？A总是或几乎总是B大多数时候（超过一半的次数）C有时（大约一半的次数）D较少（不到一半的次数）E几乎没有或没有F没有性行为7、近4周内，在性行为或性交时您经常感到阴道湿润吗？A总是或几乎总是B大多数时候（超过一半的次数）C有时（大约一半的次数）D较少（不到一半的次数）E几乎没
14、有或没有F没有性行为8、近4周内，您在过性行为或性交时阴道湿润的困难程度？A没有性行为B极度困难或根本不能C非常困难D困难E稍有困难F没有困难9、近4周内，在性行为或性交过程中，有多少时候您觉得能够保持阴道涧滑（湿润）直到性活动结束？A总是或几乎总是能B大多数时候（超过一半的次数）C有时（大约一半的次数）D较少（不到一半的次数）E几乎没有或没有F没有性行为10、近4周内，您维持阴道润滑（湿润）一直到性行为或性交结束的困难程度如何？A没有性行为B极度困难或根本不能C非常困难D困难E稍有困难说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准确评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您
15、的回答将完全保密。请您按照以下定义回答下列问题：性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动。性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激（自慰）或性幻想。性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生活等的一种感受。性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。问题选项F没有困难11、近4周内，当您受到性刺激或性交时，达到性高潮的频率有多少？A总是或几乎总是能达到B大多数时候（超过一半的次数）C有时（大约一半的次数）D较少（不到一半的次数）E几乎不能或不能F没有性行为12、近4周内，您
16、在性刺激或性交时，达到性高潮的困难程度如何？A没有性活动B极度困难或根本不能C非常困难D困难E稍有困难F没有困难13、近4周内，您对您在性行为或性交时达到性高潮的能力满意吗？A非常满意B比较满意C满意和不满各占一半D不满意E非常不满意F没有性行为14、近4周内，在性生活过程中您与丈夫（或性伴侣）的感情亲密度满意程度怎么样？A非常满意B中度满意C满意和不满各占一半C不满意D非常不满意F没有性行为15、近4周内，您对您和丈夫（或性伴侣）的性关系满意吗？A非常满意B中度满意C满意和不满各占一半D不满意E非常不满意F没有性行为16近4周内，您对性生活的整体满意度如何？A非常满意B中度涡意C满意和不满各
17、占一半C不满意说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准确评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您的回答将完全保密。请您按照以下定义回答下列问题：性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动。性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激（自慰）或性幻想。性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生活等的一种感受。性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。问题选项D非常不满意F没有性行为17、近4周内，在阴茎插入阴道时，有多少次您感到阴道不适或疼疝？A没有尝试
18、性交B总是或几乎总是C大多数时候（超过一半的次数）D有时（大约一半的次数）E较少（不到一半的次数）F几乎没有或没有18、近4周内，您在阴茎插入阴道后感觉阴道不适或疼痛的频率？A没有尝试性交B总是或几乎总是C大多数时候（超过一半的次数）D有时（大约一半的次数）E较少（不到一半的次数）F几乎没有或没有19、近4周内，您在阴道插入过程中或结束后感到阴道不舒服或疼痛的程度如何？A没有尝试性交B非常严重C比较严重D中度E低F非常低或没有（规范性）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）项目评分标准一五级评分项目：无、轻度、中度、重度、很重，分别代表0-4分评分1.抑郁情绪0.未出现1 .只有到问到时才诉述2 .在访
19、谈中自发诉述3 .不用言语也可从表情，姿势，声音或欲哭中流露出来4 .病人的自发语言或非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪012342有罪感0.未出现1 .责备自己，感到自己连累别人2 .认为自己有罪，或反复思考以往的过失和错误3 .认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想4 .罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉0123I3.自杀0.未出现1 .觉得活着无意义2 .希望自己已经死了，或常想到与死有关的事情3 .消极（自杀）观念4 .有严重自杀行为0123I4.入睡困难0.入睡无困难1 .主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入唾（要注意平时病人入睡时间）2 .主诉每晚均有入睡困难O12
20、5.睡眠不深0.未出现1 .睡眠浅，多恶梦2 .半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）O126.早醒0.未出现1.有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时习惯）2.早醒后无法重新入睡0127.工作，兴趣0.未出现1.提问时才诉说2 .自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如：感到无精打采，犹像不决，不能坚持或需要强迫自己去工作或活动3 .活动时间减少或效率下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不到3小时4 .因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或没有他人帮助便不能完成病房的日常事务（注意不要因为住院而均打4分）012348.阻滞阻滞（指思想和言语缓慢，注意力难以集
21、中，主动性减退）0.思维和语言正常1 .精神检查中发现轻度阻滞2 .精神检查中发现明显阻滞0123项目评分标准一五级评分项目：无、轻度、中度、重度、很重，分别代表0-4分评分3 .精神检查进行困难4 .完全不能回答问题（木僵）I9.激越0.未出现异常1 .检查时心神不定2 .明显心神不定或小动作多3 .不能都坐，检查中曾起立4 .搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇O123I10.精神性焦虑0.无异常1 .问及时诉述2 .自发地表达3 .表情和言谈流露出明显忧虑4 .明显惊恐O123111.躯体性焦虑躯体性焦虑（指焦虑的生理性症状，包括：口干，腹胀，呃逆，腹绞疝,心悸，心疝，过度换气和叹气，尿频和汗出
22、等）：0.未出现1 .轻度2 .中度，有肯定的上述症状3 .重度，上述症状严重，影响生活或需要处理4 .严重影响生活或活动O123412.胃肠道症状0.未出现1 .食欲减退，但无需他人鼓励即可进食2 .进食需他人催促或请求和需要泻药或助消化药O1213.全身症状0.未出现1 .四肢，背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉瘩痛，全身乏力或疲倦2 .症状明显O1214.性症状性症状（指性欲减退，月经紊乱等）：0.无异常1.轻度2.重度不能肯定，或该项对受试人不合适（不记入总分）O1215.疑病0.未出现1 .对身体过分关注2 .反复考虑健康问题3 .有疑病妄想，并常因疑病而去就诊4 .有幻觉的疑病妄想
23、O123I16.体而减轻按病史评定：0.不减轻1 .病人诉述可能有体重减轻2 .有肯定的体重减轻按体重记录评定：0.一周内体重减轻0.5kg以内1.1周内体重减轻超过05kgO12项目评分标准一五级评分项目：无、轻度、中度、重度、很重，分别代表0-4分评分2.1周内体重减轻超过Ikg17.自知力O.知道自己有病，表现为忧虑、抑郁1 .知道自己有病，但归咎于伙食过差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息2 .完全否认有病O12褥分注：24分可能严重抑郁：17分可能轻至中度抑郁：7分无抑郁(规范性)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)1.焦虑心境担心、担忧，感到最坏的事情要发生，容易激惹O一无症状1一轻
24、2一中度3重4一极重2.紧张感紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安O一无症状1一轻2一中度3重4一极重3.害怕害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合0一无症状1一轻2中度3重4极重4.失眠难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、夜惊、醒后感到疲劳O一无症状1一轻2一中度3重4一极重1.焦虑心境担心、担忧，感到最坏的事情要发生，容易激惹O一无症状1一轻2一中度3重4一极重5.认知功能或称记忆、注意力不能集中，记忆力差O一无症状1一轻2一中度3重4一极重6.抑郁心境丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻0一无症状1一轻2一中度3重4一极重7.躯体性焦虑肌肉
25、系统：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动肢体抽动、牙齿打蹶、声音发抖0一无症状1一轻2一中度3重4一极重8.躯体性焦虑感觉系统：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛0一无症状1一轻2中度3重4极重9.心血管系统心动过速、心悸、胸疝、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。一无症状1一轻2一中度3重4一极重10.呼吸系统症状胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难0一无症状1一轻2一中度3重4一极重11.胃肠道症状吞咽困难、暧气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘O一无症状1一轻2一中度3重4一极重12.生殖泌尿系统尿急频数、尿急、性冷淡、早泄、阳痿O一无症状1一轻2一中
26、度3重4一极重13.自主神经系统症状11干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起0一无症状1一轻2一中度3重4一极重14.会谈时行为表现一般表现：紧张、不能松池、志忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白。生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快，呼吸快，腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。O一无症状1一轻2一中度3重4一极重注：得分：29分严重焦虑：21分明显焦虑；13分肯定有焦虑：7分可能有焦虑；7分没有焦虑症状（资料性）中医证候积分量表表H.1中医证候积分量表（肾虚肝郁证）中医症状分级标准
27、评分潮热汗出O分：无1分:轻度，10次/天腰背酸痛0分：无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，不影响功能3分：重度，功能障碍烦躁易怒0分:无1分：轻度，偶发2分：中度，经常，无自知觉3分：重度，频繁，自知不能自控乳房胀痛0分:无1分：轻度，偶发2分：中度，经常发作3分：重度，每天发作精神抑郁0分:无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，能自控3分：重度，终日情绪不畅，难耐受胸闷叹息0分：无1分：轻度，偶发胸闷或叹气2分：中度，经常发作胸闷及叹气，叹气后可缓解3分：重度，频繁发作胸闷及叹气，叹气后不可缓解睡眠不安0分:无1分：轻度，偶有入睡困难，不影响整晚睡眠2分：中度，时有入睡困难，对睡眠质量有影响
28、3分：重度，经常彻夜难眠，严重影响睡眠质量舌象不计分脉象不计分总分：表H.2中医证候积分量表（心肾不交证）中医症状分级标准评分潮热汗出0分：无中医症状分级标准评分1分：轻度，3次/天2分：中度，39次/天3分:重度，分次/天心烦不宁O分：无1分：轻度，偶发2分：中度，经常，可耐受3分：重度，频发出现，难忍受腰酸膝软O分:无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，不影响功能3分：重度，影响功能，需用药失眠多梦O分：无1分：轻度，偶有入睡困难，不影响整晚睡眠2分：中度，时有入睡困难，多梦，对睡眠质量有影响3分：重度，经常彻夜难眠，整夜做梦，严重影响睡眠质量，影响正常生活。精神抑郁O分:无1分：轻度，偶尔
29、2分：中度，经常，能自控3分：重度，终日情绪不畅，难耐受心悸易惊O分:无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，不影响3分：重度，需治疗舌象不计分脉象不计分总分：表H.3中医证候积分量表（肝肾阴虚证）中医症状分级标准评分潮热汗出O分：无1分：轻度，3次/天2分：中度，39次/天3分：重度，3分次/天腰膝酸疝O分：无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，不影响功能3分：重度，功能障碍头晕耳鸣O分：无1分：轻度，偶发中医症状分级标准评分2分：中度，经常，能忍受3分：重度，需服药眼睛干涩O分:无1分：轻度，偶发2分：中度，经常发生3分：重度，每天发生烦躁易怒O分：无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常，无自知觉3
30、分：重度，频繁，自知不能自控手足心热O分：无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常3分：重度，每天发生失眠健忘O分:无1分：轻度，偶儿2分：中度，经常，安眠药有效3分：重度，影响日常生活阴部干涩O分：无1分：轻度，偶尔，无灼热感2分：中度，经常，能耐受3分：重度，需用药性交疼痛O分:无I分：轻度，偶尔2分：中度，经常，性生活困难3分：重度，严重影响性生活尿失禁O分:无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常3分：重度，影响工作日常生活舌象不计分脉象不计分总分：表H.4中医证候积分量表（肾阳虚证）中医症状分级标准评分畏寒肢冷O分：无1分：轻2分:中3分：重度中医症状分级标准评分腰膝酸冷O分：无1分：轻度，偶尔
31、2分：中度，经常，不影响功能3分：重度，功能障碍夜尿频数。分:无1分：轻度，偶发2分：中度，经常3分：重度，频繁大便清薄O分：无1分：轻度，偶发2分：中度，经常发作3分：重度，每天发作精神萎靡O分：无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常3分：重度面肢浮肿O分:无1分：轻度2分:中度3分：重度性欲减退O分:无1分：轻度，偶尔2分：中度，经常3分：重度舌象不计分脉象不计分总分：（规范性）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）一、自测部分填衣注意事项：下面些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。1.近1个月，晚上上床睡觉通常一点钟。2 .近1个月，从上床到入睡通常需要分钟
32、3 .近1个月，通常早上点起床4 .近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）对下列问题请选择1个最适合您的答案。5 .近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：一、自测部分a.入睡困难（30分钟内不能入睡）(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)3次/周b.夜间易醒或早醒（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）N3次/周c.夜间去厕所（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）N3次/周d.呼吸不畅(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)23次/周e.咳嗽或鼾声高(1)无(2)3次/周f.感觉冷（1）无（2）3次/周g.感觉热(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)N3次/周
33、h.做恶梦（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）N3次/周i.疼痛不适（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）3次/周j.其它影响睡眠的事情如有，请说明：_（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）23次/周6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差7.近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)23次/周8.近1个月，您常感到困倦吗（1）无（2）G次/周（3）12次/周（4）3次/周9.近1个月，您做事情的精力不足吗（1）没有（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有二、他评部分（同寝室者作答，不参与计分）a.高声打
34、断（1）无（2）G次/周（3）12次/周（4）23次/周b睡眠中呼吸较长时间的暂停（呼吸憋气）现象(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)3次/周C.睡眠中因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿(1)无(2)1次/周(3)12次/周(4)23次/周d.睡眠中出现不能辨别方向或意识模糊的情况（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）次/周e.睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况（1）无（2）1次/周（3）12次/周（4）N3次/周一、各成份含意及计分方法如下：1.睡眠质量：根据条目6的应答计分“很好”计P分，“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。2.入睡时间条目2的计分为“W15分”计。分，“
35、1630分”计1分，“3160”计2分，“N60分”计3分。条目5a的计分为“无”计0分，“VI次/周”计1分，“12次/周”计2分，“N3次/周”计3分。一、自测部分累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计O分，“12”计1分，“34”计2分，“56”计3分。3.睡眠时间：根据条目4的应答计分，“7小时”计0分，“67”计1分，“56”计2分，“V5小时”计3分。1.睡眠效率床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间XlO0%成分D计分位，睡眠效率85%计0分，7584%计1分，6574%计2分，65与计3分。5 .睡眠障碍：根据条目5b至5j的
36、计分为“无”计0分，“VI周/次”计1分，“12周/次”计2分，“N3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“19”计1分，计2分，“1927”计3分。6 .催眠药物：根据条目7的应答计分，“无”计。分，“VI周/次”计1分，“12周/次”计2分，“23周/次”计3分。7 .日间功能障碍根据条目8的应答计分，“无”计0分，“VI周/次”计1分，“12周/次”计2分，“N3周/次”计3分。根据条目9的应答计分，“没有”计。分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“12”计1分，“34”计2
37、分，“56”计3分。二、PSQl总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G三、评价等级：05分：睡眠质量很好：610分：睡眠质量还行；1115分：睡眠质量一般；1621分:睡眠质量很差（资料性）更年期情绪障碍患者随访服务记录表随访日期一年一月一日一年一月一日一年一月一日随访方式口门诊口电话口邮件口微信口家庭口其他：一口门诊口电话口邮件口微信口家庭口其他：.口门诊口电话口邮件口微信口家庭口其他：.健康档案（注：适当的方格里划一个“J”）口门诊首次病历记录表口MRS量表（3个月评估1次）匚FSFl量表（3个月评估1次）口HAMD量表（3个月评估1次）HAMA量表（3个月评估1次）
38、口中医证候积分量表（3个月评估1次）门诊首次病历记录表口MRS量表（3个月评估1次）口FSFI量衰（3个月评估1次）一HAMD*表（3个月评估1次）-HAMA表（3个月评估1次）口中医证候积分量表（3个月评估1次）口门诊首次病历记录表口MRS量表（3个月评估1次）口FSFI量表（3个月评估1次）一HAMD*表（3个月评估1次）HAMA量表（3个月评估1次）口中医证候积分量表（3个月评估1次）随访日期_年_月Il年1年1PSQl量表（3个月评估1次）PSQI量表（3个月评估1次）口PSQI量表（3个月评估1次）血压/mmHg/mmHg/mmHg抗抑郁药物药物名称：.频率：_剂量:药物名称：.频率
39、：_剂量：药物名称：.频率：_剂量：激素药物名称：频率：_剂量：药物名称：频率:_剂量：药物名称：频率：_剂量：中成药药物名称：频率：_剂量:_药物名称：频率：.剂量：药物名称：频率：_剂量:一中药有，口无有，口无有，口无其它药物非药物治疗情况（说明：在适当的方格里划一个“、/”)起居口居住环境适宜口科学睡眠：每天A7小时口衣着合体口保持二便通畅口居住环境适宜口科学睡眠：每天7小时口衣着合体口保持二便通畅口居住环境适宜口科学睡眠：每天7小时衣着合体口保持二便通畅情志以情胜情法口移精变气法顺情从欲法口言语开导法中医五音体感治疗口其他：以情胜情法口移精变气法顺情从欲法言语开导法中医五音体感治疗其他
40、：一以情胜情法口移精变气法顺情从欲法言语开导法中医五音体感治疗其他：一饮食口低脂肪低糖低热量低盐口食疗药膳口低脂肪低糖低热量低盐口食疗药膳口低脂肪低糖低热量低盐口食疗药膳中医养生运动功法六字诀次/周，分/次五禽戏次/周，分/次易筋经次/周,一分/次口八段锦次/周，分/次太极拳次/周，一分/次调息静坐一次/周，一分/次六字诀次/周，分/次口五禽戏次/周，分/次口易筋经次/周，分/次八段锦次/周，分/次口太极拳次/周，分/次调息静坐次/周，分/次六字诀次/周，一分/次五禽戏次/周，.分/次口易筋经次/周，分/次八段锦次/周，.分/次口太极拳一次/周，分/次调息静坐次/周，一分/次中医特色疗法口体针口腹针口耳穴压豆艾灸疗法口体针口腹针口耳穴压豆艾灸疗法口体针口腹针口耳穴压豆艾灸疗法随访日期一年月Il年1年Il口刮箱疗法口穴位贴敷其他：口刮痴疗法口穴位贴敷其他：口刮痴疗法口穴位贴敷其他：随访效果（情绪控制的满意程度）此次随访分类口控制满意控制不满意并发症不良反应日期：一年一月日口控制满意口控制不满意并发症不良反应日期：一年一月一日口控制满意口控制不满意并发症不良反应日期：一年一月一日转诊口否，
