前置胎盘诊疗规范.docx

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1、前置胎盘诊疗规范前置胎盘指妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部。是产前出血的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系,分为三型:完全性前置胎盘(中央性前置胎盘):子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖;部分性前置胎盘:子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖;边缘性前置胎盘:胎盘边缘附着于子宫下段,但不覆盖内口。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产,有时出血量极多,可危及孕妇及胎儿生命。【诊断标准】(一)病史妊娠晚期无诱因反复发作的无痛性阴道流血。常发生于有多次分娩、人工流产或引产史者。(二)症状主要为阴道出血。往往初次出血量少,以后增加。孕期出血的早晚、出血次数及出血量的

2、多少与前置胎盘类型密切相关,初次出血时间早、次数多、量亦逐渐增多者,往往为完全性前置胎盘,也有仅一次出血即可使孕妇休克;初次出血在妊娠37周或以后,则可能为边缘性前置胎盘。如中央性前置胎盘无出血则有胎盘植入的可能。(三)检查1 .腹部检查:子宫底高度与停经月份相符,但胎头高浮,或常伴胎位异常如臀位。子宫无收缩,胎位清楚。出血不多者胎心可正常。严重出血致重度贫血者,胎心率可变快、减慢,甚至消失。耻骨联合上缘可听到吹风样杂音,速率与胎心率一致,系胎盘杂音。2 .阴道检查:因可导致大量出血,目前己用B超取代。3 .产后检查胎盘:如胎膜破口与胎盘边缘距离小于7cm,为部分或边缘前置胎盘的佐证。(四)超

3、声检查B型超声已成为诊断前置胎盘的基本方法,必须在膀胱半充盈状态下进行。从胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口关系,从而确定前置胎盘的诊断和类型,其最大优点为准确,无损伤及可重复性。在妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口,以后随子宫长大,宫体上升,下段形成,胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时,不宜过早作出诊断,应嘱患者随访至34周以后,以观察其位置的变化再下结论。(五)鉴别诊断1 .胎盘早期剥离:显性胎盘早期剥离常有出血但腹痛不明显,胎心率无大变化,可借B超鉴别之。2 .帆状胎盘血管前置破裂(VaSaprevia):因血来自胎儿,量虽不多,但对胎儿危害极大、死亡率极高。除B

4、超有助于诊断外,可取阴道血作涂片染色,如有核红细胞多则有前置血管破裂可能;如作蛋白电泳发现胎儿血红蛋白带则诊断可以明确。3 .宫颈息肉、宫颈癌或其他疾病:可行阴道检查涂片或活检明确诊断。【治疗原则】(一)积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早,过早终止妊娠则围生儿死亡率升高。因此,以积极措施,既保障孕妇安全,又延长孕期,可提高新生儿存活率。1 .住院、绝对卧床休息。2 .查血型,预防性应用补血剂,并积极纠正贫血,如失血过多可输血纠正。3 .避免阴道检查,禁止肛查。4 .如有轻微宫缩,可用硫酸镁及肾上腺素能受体兴奋剂(参见“早产”节),抑制宫缩。5 .对妊娠28周至34周间的孕妇,可用地塞米松(

5、参见“早产”节),以提高胎儿肺成熟度。6 .定期测宫底高度,B超测双顶径以估计胎儿成熟度。(二)终止妊娠当发生阴道大量出血,甚至出现休克;或中央性前置胎盘孕周已超过36周者,胎儿已成熟,或部分性前置胎盘出血较多(200ml),反复出血均需终止妊娠。1 .剖宫产术:对大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速,对母、儿均有利。(1)术前作好充分输血准备,出血多、外周静脉穿刺有困难者,作好颈静脉穿刺或静脉切开以便抢救,术时应有高年资医师在场指导或参与。术前应向患者及其家属充分交待病情。(2)切口应尽量避开胎盘,可按术前B超检查或术时在直视或经触摸了解胎盘位置而定,胎盘位于子宫后壁者仍可作子宫下

6、段横切口;胎盘位于子宫下段前壁者可作纵形子宫上下段切口,位置稍高,以便越过胎盘取出胎儿;如切口在胎盘处,可沿切口边缘迅速剥离胎盘破膜取出胎儿。(3)胎盘取出后,因子宫收缩能力差,除在子宫肌层上注射催产素或前列腺素F2。外,可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处,用肠线作8字形缝合血窦止血。如仍有渗血,则辅以用碘伏大纱条填塞子宫,一端露于宫颈外,借以压迫止血,24至36小时间自阴道内取出纱条。(4)有条件者可做骼内动脉结扎术、或子宫动脉栓塞。(5)对出血多而难以控制者、胎盘植入而止血困难者,可以切除子宫。如植入范围甚小,可在局部作楔形子宫肌层切除重新缝合以止血。(6)宫缩不良药物治疗无效也可以行B

7、-1.ynch缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗。各种治疗无效时行子宫切除术。(7)剖宫产术时应有新生儿科医师在场并作好新生儿复苏准备。2 .阴道分娩:适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘,产妇一般情况好,出血量不多,宫口已扩张,或胎儿已死亡。凡部分性前置胎盘或胎盘低置者,临产后胎膜自行破裂或及早行人工破膜,使胎头压迫宫颈,常可达到止血目的,如产程进展顺利,可待其自然分娩。如破膜后先露下降不理想,仍有出血,或分娩进展不顺利,应立即该行剖宫产。胎儿娩出后如有阴道流血者,及早人工剥离胎盘。(三)孕妇转运若因当地条件有限而难以就地处理,应立即作阴道大纱条填塞,转院治疗,并有医师护送。(四)产后处理无论剖宫产或阴道分娩,临产后应备血,产后积极预防产后出血。贫血应予输血纠正,并用抗生素以预防感染。

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