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1、对早期胃癌内镜治疗的评价与思考及展望摘要随着内镜治疗相关临床研究结果的陆续发布，早期胃癌内镜下切除的适应证不断扩大，已成为早期胃癌治疗模式中的重要组成部分。内镜治疗对传统外科手术在早期胃癌治疗上带来了冲击和挑战，但早期胃癌内镜治疗同样风险与获益并存，外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障，可以保证内镜治疗早期胃癌病人的肿瘤学安全性和治疗安全性，起到补偏救弊的作用。在临床新技术的创新上，无论是内镜科医生或是外科医师，均应坚持严谨学风的精神，积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式，为我国胃癌病人建立更好的诊疗模式，获得更佳的治疗效果和更优的诊治体验，做出各自领域应有的贡献。近年来，随着人们健康
2、意识的不断提高，癌症筛查计划的逐步实施以及内镜设备和诊断技术的革新发展，我国早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)的检出率逐年提高，而以内镜治疗和腹腔镜、机器人手术为代表的微创治疗技术的迅速发展极大地改善了EGC病人的治疗效果和生活质量，其5年生存率90%11.EGC的治疗手段呈现内外并举多元化，理念更趋于微创和器官功能保护，腹腔镜、机器人手术等外科治疗方式已逐步取代传统开放手术；在符合特定适应证的前提下，内镜治疗在安全性和预后生存方面均达到满意效果，且较外科手术治疗更具独特的微创优势，在一定条件下己成为首选治疗方式这些使得EGC治疗的多元模式更趋于精准方向发展。内镜切除手术
3、作为内科外科化的治疗手段，其获得的成功使外科医师不得不承认外科手术已不再是EGC的专属治疗手段。在EGC内镜治疗获得迅猛发展的当下，外科医师如何加深对内镜治疗适应证、理念、方法、技术手段的理解，如何理性客观的看待内镜治疗发展趋势、取得的成果和所存在的问题，如何以积极的姿态和知识更新参与到合作共赢的治疗模式中，这些均是胃外科医师必须面对的现实和应该认真思考的课题。IEGC内镜治疗的历史变迁和进展日本内镜学会于1962年最早提出了EGC的概念，这也源于当时纤维胃镜的应用，而随之而来的内镜下活组织检查更是给EGC的诊断准确率带来了质的提高。EGC的临床概念沿用至今仍未改动，证明了其具有合理性和实用性
4、，尽管其中“无论淋巴结转移与否”的定义尚只能与当时的临床诊断水平有限(无CT、MR等影像学检查手段)相关联。回顾日本EGC诊治历史发现，日本胃癌专业医生对内镜诊断和治疗技术从创立、摸索、实践，到成熟应用和推广做出了卓越贡献。内镜下黏膜切除术(endoscopicmUCoSalreSeCtion,EMR)于1984年被首次报道，因其有效性和微创的特点，逐步被用于治疗EGC,但对于范围较大的病变，EMR不能切除病变，有原位复发的风险4o1999年，Gotoda等5报道了首例内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissectionESD),随后即被用于EGC的治疗6,与EMR相
5、比，ESD具有更高的整块切除率、病理学意义上的完全切除率，以及更低的原位更发率7-90ESD于2006年被纳入日本国民健康保险，并且取代了EMR对EGC的治疗，至2015年，己经占日本EGC病人内镜治疗的90%10。日本EGC内镜治疗的例数和占比不断上升的背后，除了内镜切除技术的不断成熟，更重要的是EGC内镜治疗相关临床研究和循证医学证据的支持，近年来内镜治疗适应证不断扩展。由于在ESD开展前，内镜治疗并不能切除较大范围或伴有溃疡的病变，所以在第1、2版日本胃癌治疗指南(下简称指南)中，EMR的适应证与现今不同，要求黏膜内癌直径W2cm且不伴转移11-12。随着ESD技术发展和相关临床数据分析
6、，在第3、4版指南中，直径2cm的非溃疡分化型和直径W3cm的有溃疡分化型黏膜内癌，以及直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌被纳入扩大适应证，病变不符合治疗标准，则被认为是非治愈性切除13-14。2018年，基于JeoGO607研究结果，第5版指南将直径2cm的无溃疡分化型和直径3cm的有溃疡分化型黏膜内癌纳入ESD的绝对适应证15-16；而2021年的第6版指南则基于JCoG1009/1010研究，将直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌纳入绝对适应证17-18。经过两版指南对适应证的扩展，目前EGC内镜治疗的绝对适应证包括：(1)EMR和ESD适应证：直径2cm无溃疡的分化型黏膜内癌。(2)ES
7、D适应证：直径2cm的无溃疡分化型黏膜内癌；直径3cm有溃疡分化型黏膜内癌；直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌。可见，内镜切除手术在EGC的治疗中已经有了和外科手术相当的实力和地位。2020年，日本新发胃癌病人138400例，其中行内镜治疗57031例，而在EGC病例中，内镜治疗占比甚至60%,己逐步占据主导地位。韩国作为东亚地区另一胃癌治疗水平相对先进的国家，在EGC内镜治疗方面同样较为领先。21世纪初，韩国引进了日本的EGC内镜治疗技术和理念，并逐步推广应用，但在治疗实践和临床研究上落后于日本。从韩国近10年的EGC治疗情况来看，内镜治疗占比为35%40%,腹腔镜、机器人手术依然占据主导地
8、位。2018年版韩国胃癌实践指南中将直径V2cm的无溃疡分化型黏膜内癌作为ESD的强推荐适应证,但对同期第5版日本指南更新的ESD治疗绝对适应证的推荐程度为较弱19。究其原因，韩国指南中对内镜治疗的适应证制定的依据仍多来源于日本的研究结果，缺乏其国内的循证依据推动临床实践，故其适应证的范围和推荐程度滞后于同期的日本指南。欧美国家和地区的EGC发病率较低，其内镜治疗无论理念、技术应用和相关循证医学证据均滞后于口韩，遵循的治疗原则也基本源于日本的研究结果。EGC的内镜治疗标准在美国受到限制，在目前最新的美国国家综合癌症网络(NatiOnalCOmPrehenSiVeCanCerNetWOrk,NC
9、CN)临床实践指南：胃癌(2022.V2)中，内镜下切除被认为是EGC的最佳分期诊断方式；而EMR和ESD作为治疗方式仅推荐用于直径2cm,无溃疡的分化型黏膜内癌20。2022年版欧洲肿瘤内科学会(EUroPeanSoCietyOfMediCaIOnCology,ESMO)临床实践指南：胃癌的诊断、治疗和随访关于内镜治疗的适应证和治愈性标准类似于2014年第4版日本指南，且近几年并无更新21。中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2022)则基本遵循日本指南意见，但尚未将未分化型黏膜内癌纳入ESD绝对适应证，稍显滞后22。同时，也应注意到，近年来我国无论从内镜治疗的数量，还是治疗的设备、技
10、术手段和临床实践应用，均得到了迅猛的提高和发展，并取得了巨大的进步。从全球各大协会发布的胃癌治疗指南来看，对EGC内镜治疗适应证的范围均滞后于同期日本指南，其中我国和韩国小幅落后，而欧美的滞后期为810年。纵观全球各国，特别是日本指南的变迁和临床实践，早期胃癌特别是黏膜内癌的内镜治疗在近十年进展迅速。在2019年第91届和2021年第93届日本胃癌学会(JapaneseGastnccancerAssociation,JGCA)年会的主旨演讲上，日本静冈癌症中心医院内视科部长小野裕之对近年来日本EGC内镜治疗的临床实践和相关临床研究做了全面的分析和总结，全面而系统的阐述了EGC内镜治疗的进展，以
11、及对未来大胆展望。日本ESD和EMR治疗EGC的领先水平和实力地位不断拓展，曾令笔者和在场的我国胃癌外科医师颇为震撼，小野裕之作为消化内镜科医生在一贯以外科医师为主导地位的JGCA年会上连续两年受邀作主旨演讲，体现了日本胃癌领域对内镜治疗的高度重视和认可；更彰显了日本外科医师的忧患、危机意识和对实力的敬畏，以及对未来如何转型适变的深入思考。内镜治疗的迅猛发展强烈冲击和挑战了外科手术在EGC治疗中原本的统治地位，对EGC内镜治疗发展的正视和客观评价是胃癌外科医师必须持有的科学态度，也会对EGC整体的治疗效果起到更好的推进作用，这也是笔者团队强烈建议我国外科医师在面对悄然而至、不断渗透的危机和挑战
12、时，应结合微创、精准、功能保留、肿瘤根治的理念，对现有EGC的外科手术体系进行转型、反思和探索创新。如果没有意识到EGC内镜治疗迅猛发展带来的理念更新和对现有外科治疗体系的冲击挑战，不敏锐地察觉这个趋势的变化和走向，不深入了解、及时更新学习这一变化，不拿出积极的应对措施和对策，终将被时代趋势所淘汰。2EGC内镜治疗的获益与风险并存EGC特别是黏膜内癌的淋巴结转移发生率较低，这是内镜治疗得以开展的基础。在一些明确适合内镜治疗的病人中，ESD确实取得了不逊于外科手术的远期预后和几乎不影响生活质量及器官功能的巨大微创优势。目前，无论是JGCA的日本胃癌治疗指南、日本消化器内视镜学会的早期胃癌内镜黏膜
13、切除术和黏膜下剥离术治疗指南，或者CSCo胃癌诊疗指南中，均将直径2cm的无溃疡分化型，和直径3cm的有溃疡分化型黏膜内癌，纳入ESD绝对适应证，并给出了相应的术前诊断、切除规范、治愈性标准评估、并发症、术后随访管理策略和组织病理学检查等方面的内容18,2224.内镜治疗的发展极大地推动了EGC特别是黏膜内癌的微创化、精准化治疗。另外，EMR或ESD治疗能最大程度保留胃功能，减少手术创伤，对病人术后生活质量影响甚微，也与当下EGC保留功能手术治疗的理念不谋而合。EGC外科手术的效果明确，预后好，以往的EGC开放手术的各种术式基本均可在腹腔镜或机器人下完成，而微创、精准和保留功能的治疗理念是当今
14、EGC外科治疗的趋势，无论是近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（PPG）、节段胃切除术、局部胃切除术等保留功能胃切除（function-preservinggastrectomy,FPG）术式，均是这种肿瘤学根治和保留功能并重理念的体现。而EGC内镜治疗方式无疑将保留功能的理念展现到了极致，内镜下切除对胃的形态和解剖结构几乎没有影响，更不需要进行消化道重建，术后恢复极快，在保证肿瘤学安全性的前提下，无疑是最理想的保留功能治疗方式。然而，事物的发展往往存在利弊两面.尽管EGC内镜治疗的实践和相关临床研究如火如荼的进行，但其中存在的一些相关问题仍然不能被忽视，如肿瘤学安全性风险、术前评估准确度、规范
15、性操作技术和程序、特殊部位操作难度、操作并发症、治愈性评判和随访管理等。淋巴结转移问题是EGC内镜治疗面临的主要肿瘤学安全性风险，EGC的整体淋巴结转移发生率约为10%,其中黏膜内癌的淋巴结转移发生率约为3%,黏膜下癌的淋巴结转移发生率则接近20%25。此外，多项研究结果显示EGC淋巴结微转移的发生可能比预期更早，更难被临床检查手段甄别，这无疑是EGC内镜治疗进一步推进的重大阻碍，也是这部分人群选择内镜治疗所带来的重大隐患2627。为了尽可能排除肿瘤学安全性风险，目前临床应用的EGC术前肿瘤学评估手段主要包括普通胃镜、放大或染色胃镜、超声胃镜、高分辨率Cr等，这些检查在一定程度上有效提高了术前
16、肿瘤学诊断和分期的准确性，但在实际治疗过程中仍时有术前诊断与术后病理检查结果差别较大的情况发生,这就造成了治疗效果并未能达到预期的目标。目前各指南对淋巴结转移风险的评判仍然基于外科手术标本的回顾性大数据统计，尚无明确和绝对精准的临床检查手段可供使用。在内镜技术的应用层面，对于某些特殊部位（如胃底、贲门等）的EGC,ESD操作颇有难度，需要更长的切除操作时间，对内镜科医生有较高的技术要求和实践经验的长期积累；再者,如何正确认识和理解规范化、标准化操作流程和技术，如何避免无序的扩大适应证范围和一味追求ESD操作例数，无疑是摆在内镜科医生面前一道令人深思的难题。此外，ESD相关并发症如出血、穿孔、贲
17、门或幽门部管腔狭窄等仍然需要及时处理和防范，必要时则更需要外科手术及时介入和干预。3外科医师对内镜治疗的风险评价和配合保障从1984年首次报道EGC内镜治疗到如今的普及开展和不断发展，并被各国的胃癌治疗指南所推荐，显示了内镜技术在EGC治疗领域的蓬勃生命力。对于己经进入指南适应证的这部分黏膜内EGC,内镜治疗己经显示了极大的优势，已纳入了消化内科外科化操作领地，外科医师已越来越失去介入的理由和依据而应坦然接受现实,但外科医师是否真的己经无事可做,或者可以主动放弃呢？笔者团队并不这样认为,外科医师至少在内镜治疗的术前评估、MDT综合评判、术后可能的追加外科手术以及ESD相关并发症的处理等方面仍然
18、有着重要的配合保障作用。对于EGC淋巴结转移这种客观存在的风险，内镜科医生应客观、充分的认识和了解，并在术前充分重视风险评估,而这点往往是内镜科医生薄弱和易疏忽的环节。对于外科医师，基于外科手术对腹腔情况充分了解的需要，手术前对胃镜、尤其是腹部CT检查和读片相当重视，对术前的淋巴结转移情况也能相对客观准确的进行把握。在放大胃镜、染色胃镜以及窄带成像等技术加持下，对EGC内镜下的局部精准诊断是内镜科医生的优势，优秀内镜科医生往往可以根据内镜下的征象来大致判断病变性质、病理类型及浸润深度28。然而，对EGC病人整体情况的把握分析，主要是胃周淋巴结增大、转移或其他器官侵袭及转移等情况的影像学判断，可
19、能是内镜科医生存在的短板之处，可能会过于聚焦和重视于点（胃镜局部）的探究而忽视了面（其他影像学、实验室检查）的窥察；对于EGC肿瘤浸润深度的评估同样相当重要，应用超声内镜、胃多层螺旋CT等手段对胃癌T分期的精确判断有助于准确把握内镜治疗适应证。在术前评估阶段，包括消化内科、外科或肿瘤科、影像科、病理科医生在内的MDT团队的共同参与，能够更好的分析应对术前精准评估的问题，并作出应由哪个专业进行介入干预的正确判断。第5版日本指南更新了EGC的内镜下切除治愈性标准和相关术语：内镜治愈性等级分为eCuraA至eCuraC；治愈性切除和扩大治愈性切除分别变更为eCuraA和eCuraB其中，根据JCOG
20、O607研究结果，扩大治愈性切除中的分化型黏膜内癌纳入eCuraA15。此外，非治愈性切除包括eCuraC1.和C2eCuraC1.包括分片切除和水平缘阳性的整块切除；其他情况则属于eCuraC2.对于内镜切除治愈性评价为eCuraC的病例，追加外科手术仍然是这部分病人重要治疗方式。根据第6版日本指南，治愈性评价为根治度eCuraC1.时，发生转移风险低，此时，可通过与病人交流、沟通后，选择再行ESD并密切随访或追加外科手术。另外，直径W3cm伴溃疡的分化型黏膜内癌，和直径3cm分化型痛侵及黏膜下W500Hm（SMl）时，需再次行内镜检查，确认残留癌大小，残留癌与切除标本合计直径3cm时应追加
21、外科切除；根治度为eCuraC-2的病例，原则上应追加外科切除。大规模的多中心研究结果显示，eCuraC-2的EGC病人，ESD后追加外科手术和无追加治疗的5年肿瘤相关病死率分别为98.8%和97.5%29,但倾向性评分匹配分析显示，追加外科手术的病人，胃癌相关死亡减少约330。外科医师如果不了解上述更新和变化，将在MDT讨论中陷入知识更新落后的窘状。除了涉及内镜治疗术前评估和术后追加外科手术之外，ESD相关并发症的处理更是外科医师可以对内镜治疗进行技术保障的重要领域。虽然随着内镜技术和设备的迅速发展，有经验的内镜科医生可以较好的处理ESD术中出现的出血、穿孔等并发症，但一些严重或延迟出现的出
22、血、穿孔，仍然需要外科手术及时有效的干预31。ESD出现相关并发症除了操作者的经验外，与肿瘤的大小、部位及浸润深度有关，胃窦部胃壁较厚，不易发生穿孔，而胃体或胃底处的胃壁较薄，术中或术后出现穿孔的风险相对较高；胃大弯侧和小弯侧系膜附着处易发生出血，如术中穿孔并损伤胃周围的血管，会导致严重的腹腔内出血，应特别引起注意。一旦发生并发症，内镜科医生应及时联络外科医师配合参与到并发症的评估和处理中，保障病人的治疗安全，切勿因过度自信排斥外科医师的介入而耽误病情，造成严重后果。此外，追加手术时机和方式的合理选择，也是外科医师需要面对的新课题32。外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障，与内镜科医生相
23、互配合，可以保证EGC病人在内镜治疗中的肿瘤学安全性和治疗安全性，起到补偏救弊的作用。4内镜治疗对EGC外科治疗模式和理念的冲击和转变在EMR和ESD被报道前，EGC的外科手术也经历了一段从扩大到缩小，从开放到微创，从单纯强调根治到重视根治和保留功能并重的理念转变。20世纪50年代起，外科领域均遵循当时癌肿根治切除原则，即不论癌肿大小和病期早晚,均行全胃切除和彻底的淋巴结清扫，到2001年第1版日本指南提出缩小手术概念，标志着EGC的手术从过度胃切除和淋巴结清扫，到逐渐缩小精准化的转变，但始于80年代的内镜治疗无疑促进和推动了外科对于EGC的认知转变。从1994年日本Kitano报道了第1例腹
24、腔镜胃癌根治术,至JJCOG0912和K1.ASS-Ol临床研究，奠定了腹腔镜技术在EGC手术中的重要地位，标志着胃癌手术微创化时代的到来33-35。从2014年第4版日本指南将PPG纳入定型手术，到SENORITA临床研究的开展，则标志着功能保留理念在EGC手术中再次被肯定36。在EGC的治疗上，内镜治疗在精准、微创和功能保留技术和效果等方面无疑拥有比外科手术更为极致的体现。如果能够通过和外科医师的合作，在内镜治疗同时，进一步解决可能存在的淋巴结转移风险，无疑将使这种精准治疗的模式可以适用于更多的EGC病人，通过黏膜外科和浆膜外科的合作，进一步将精准、微创和功能保留的理念和技术惠及更多EGC
25、病人。对于这种相互取长补短的技术合作，日韩己有学者进行了尝试。2008年，日本Abe等37首次实施了腹腔镜辅助内镜下全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection,EFTR)治疗早期胃癌，理论上对于符合ESD适应证的早期胃癌，这种双镜联合的内镜下胃壁全层切除,辅以腹腔镜下胃壁缝合的手术方式在肿瘤的垂直切缘和水平切缘上均能达到肿瘤根治的效果。2012年，Nunobe等38提出了腹腔镜内镜联合手术(laparoscopy-endoscopycooperativesurgery,1.ECS)的概念，通过1.ECS对病灶范围较广的EGC采取内镜全层切除、腹腔镜辅助缝合胃
26、壁缺损的治疗，获得不错的效果。而韩国HUr等39则应用前哨淋巴结引流区(sentinellymphaticbasin,S1.B)的概念，在EFTR的基础上，同时进行前哨淋巴结引流区清扫(sentinelbasindissection,SBD)O而另一种新的探索，双镜联合局部胃切除和区域淋巴结清扫则是对EGC肿瘤病灶部位以及周围组织一并进行全层切除，相比于ESD更加能够保障水平和垂直切缘的安全性；而通过联合应用腹腔镜技术，不但可以起到辅助内镜下全层切除，缝合胃壁缺损，解除内镜切除可能的穿孔、出血的后顾之忧，更在淋巴结清扫方面弥补了单纯内镜治疗的不足和劣势。对于EGC的准确评估、精准定位、切除和清
27、扫才能真正意义上保障肿瘤根治彻底性，同时有效保留胃的生理功能。另一方面，在1.ECS的初步实践逐渐报道之后，前哨淋巴结导航手术(Sentinelnodenavigationsurgery,SNNS)的提出，使EGC的区域淋巴结清扫找到了理论上可行途径。在口引噪菁绿、纳米碳、同位素等示踪剂的应用、淋巴结显影技术不断进步的条件下，SNNS不断完善，在东亚三国已经逐步应用于EGC的手术治疗上，其中韩国学者走在了世界的前列，韩国淋巴结导航定制手术(SentineInOdenaVigatiOnOrienttaiIoredaPPrOach,SENORITA)研究组开展了非常重要的系列研究，该系列研究中局部
28、胃切除采用1.ECS,代表着未来EGC手术治疗重要的发展方向36,40。随着疾病诊疗的发展更趋向于以疾病为中心的趋势，EGC作为消化内外科交叉领域的典型病种，更应打破消化内外科原有的界限，以学科合作通融的态度携手开展、相互补缺、精诚合作、共同提高。外科医师不应将内镜科医生的强势介入看作对自身传统领域的威胁和挑战，内镜医生也不该将内镜治疗作为自己的技术秀场而盲目挑战禁区。1.ECS在EGC治疗中的应用，正是遵循以病种为中心，以内外科携手融合的方式和手段，给予EGC病人最合理、精准、微创、安全的治疗选择和技术保障。5外科医师对我国EGC内镜治疗的发展期望回顾EGC内镜治疗的发展历史，无疑是成功和令
29、人振奋，在精准评估下的EMR和ESD不仅在EGC的治疗方面是里程碑式的成功，并延伸到各种消化道肿瘤的范畴和领域树立了典范，极大地推动和促进了微创事业的发展1.2。然而，对于我国EGC的内镜治疗进一步发展，站在外科医师角度，除了对内镜治疗为代表的精准化、微创化、保留功能等理念的支持外，仍需对我国的内镜科医生和内镜治疗的发展应该有一些更高层次的期许和期待。首先，内镜科医生对EGC内镜治疗适应证的把控和实施应该要有边界意识。日本和各国指南均提出，ESD和EMR治疗的适应证仅限于淋巴结转移风险1%的黏膜内癌病例，从内镜治疗推广和发展最为迅速和全面的日本指南及相关临床研究来看，日本学者近年来扩展ESD适
30、应证的同时，也意识到其局限；从第5版日本指南参考JCoGo607研究结果，到第6版日本指南参考JCoGloO9/1010研究结果，扩大了ESD的绝对适应证，但后续并没有进一步启动以扩展ESD适应证为目的临床研究，所以笔者预测目前第6版指南的ESD绝对适应证可能在后续版本的指南中不会进一步扩展。必须认识到，大到日本指南推进ESD适应证的谨慎态度和边界意识，小到对内镜治疗病例的精确挑选和指征把握，均是我国胃癌领域医生应认真学习的科学态度和职业操守。其次，对内镜科医生的培养应结合消化道肿瘤特定内镜切除技术的需要来规范化进行。内镜科医生在我国大多数三甲医院属于消化内科或大内科范围之内，是由消化内科医师
31、经过内科住院医师规范化培训后，再经消化科专科医师培训变成内镜专业医师或消化内科医生兼做内镜诊断。但由于EGC和其他消化道肿瘤内镜治疗属性与单纯的内镜诊断不同，因涉及到特有的治疗模式，对内镜科医生的培训应有其特殊性。在此方面，复旦大学附属中山医院的培养模式颇有特点和针对性，其内镜科原隶属于普外科，内镜科医生由普外科医师转型而来，住院医师进入外科规范化培训体系，这种培养模式有其独有的优势：能够通过内镜影像和外科专业知识对EGC的术前诊断有更加精准的评估；基于外科基本操作技能能更快的学习和掌握内镜治疗技术；拥有一个初级外科临床能力的内镜科医生，无疑更能准确避免、预判并发症的发生并做出相应处理；参与过
32、外科培训的内镜科医生对EGC的认识和理解更加全面和深刻，对内镜和腹腔镜技术的配合使用会有更加融合性的思考和应用。当然，复旦大学附属中山医院内镜科医生培养模式是特例，不具有普遍性和代表性，但其诊治水平、技术能力、创新手段、以及国际认可度是值得我国内镜科领域思考或部分借鉴，如果内镜科医生的专科培训能在胃外科轮转数月，这对全面提升综合能力有益。最后，我国EGC内镜治疗仍然处于临床实践和经验总结阶段，尚无高质量多中心前瞻性随机对照临床研究的证据支持，更无法与日韩两国的临床研究相提并论而一直被诟病。回顾我国胃癌外科的发展历程，全国各地域各中心的手术水平参差不齐，部分区域手术质量堪忧；经过胃肠外科行业协会
33、和各大中心专家的不懈努力，通过视频宣教、开办各类手术能力学习班及全国巡讲等方式,使我国胃外科医师短期内逐步实现了接近日韩同行的手术质量标准。当然，手术质量的同质化保证只是胃癌手术进步的初期阶段，通过进一步了解日韩两国胃癌手术发展历程以及相关研究，我国胃外科医师随之领悟到高质量临床研究的重要性，在对日韩临床研究的钻研和深入学习之后，成立了中国腹腔镜胃肠手术研究组，开展的C1.ASS系列临床研究己步入正轨，整合了全国各重要胃癌诊治中心的研究资源，开展了高质量的前瞻性多中心随机对照临床系列研究，并相继有成果在JCOJAMAJAMASurgeryXJAMAOncoIogy等重要国际期刊发表，国际影响力
34、获得极大的提升，高质量的研究数据发布使我国的胃癌外科能够与日韩等胃癌诊疗先进国家的同道有了对话的平台和尊重41-45。反观我国的内镜领域虽然病例资源极为丰富，技术水平能力过硬，但尚无高质量循证医学证据，无法争取到内镜治疗相关指南引用的发言权。这个过程将会漫长而痛苦，可借鉴外科的发展历程，期望我国的内镜科同道能够迈过这一道坎，相关行业协会和学术团体能够整合国内资源，开展高质量的临床研究，拿出高级别的循证医学数据，使我国EGC内镜治疗不仅是技术能力。更重要的是临床研究上也能够拥有与日韩、欧美学者同场竞技的资本和话语权。回眸内镜治疗的发展趋势、获得的成果和所存在的问题，以病人获益为原则，用全面、审慎
35、、客观、理性、融合的观点加以对待，是我国胃癌外科医师应该持有的态度。但无论EGC病人首诊为内科或外科，内镜科医生和外科医师均应摒弃各自为战的惯性思维，在制定治疗方案时，应该始终将病人获益放在首位，应该牢记的是，即使在各自更为熟悉的领域，都需要对方给予配合和支持才能真正保障病人的利益。日本的EGC诊疗技术，无论是腹腔镜外科手术或是内镜手术的实践均走在世界前列，EMR和ESD是日本胃癌专科医师基于内镜设备的进步和对大量EGC病例临床病理特征的分析和思考后，创新地应用胃镜技术而提出的精准治疗方式，并通过大量的临床研究证实了其有效性。在临床新技术的创新上，无论是内镜科医生或是外科医师，均应坚持严谨学风
36、的精神，积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式，为我国的胃癌病人建立更好的诊疗模式、更佳的治疗效果、更优的诊治体验而做出各自领域应有的贡献。附日本早期胃癌内镜切除指南的历史与未来展望虽然在过去的半个世纪里，胃癌发病率在全球范围内显著下降，但仍然是一个全球性的健康问题，也是全球第五大癌症和第三大癌症致死原因0东亚和西方国家胃癌流行病学存在明显的区域差异，在中国、韩国和日本患病率较高。在韩国和日本，己经开展了胃癌筛查项目，如气钢双重对比造影和（或）内镜检查，大约50%70%的胃痛在早期就被发现。早期胃癌（EarIygaStriCCanCer,EGC）是一种局限于黏膜层或黏膜下层的肿瘤，不论是否有淋
37、巴结转移。虽然手术切除是胃癌治疗的基础，但对于淋巴结转移（IymPhnodemetaStasis,1.NM）的风险可以忽略不计的EGC,内镜下切除（endoscopicresection,ER）是其创伤最小的治疗。然而，现仍然存在几个问题。在这篇综述中，我们描述了日本EGC治疗指南的历史，特别是ER,当前的问题和未来的展望。日本指南的概念和更新日本胃癌协会（JGCA）的指南于2001年首次发布，其目的是：（I）为每种胃癌治疗方法提供适当的适应证；（II）减少机构间治疗方法的差异；（IlI）提高胃癌治疗的安全性和疗效;（IV）减少人员和经济负担，避免不必要的处理；（V）提高医护人员和病人之间的相
38、互了解。随着证据的积累，指南在2004年（第2版）（第3版）（第4版）和2018年（第5版）进行了更新。此外，日本胃肠内镜学会（JGES）也于2015年发布了EGCESD/EMR指南。EGC的ER原则由于1.NM是胃癌最重要的预后因素，胃癌切除加淋巴结清扫一直是日本治疗胃癌的金标准，即使是EGC患者也是如此。当某些类型EGC患者的ER预后与胃切除患者相似时，这些类型的ER是可以接受的。此外，由于精确的病理诊断对于1.NM的风险评估至关重要，在ER中分块切除后存在局部狂发的潜在风险，因此需要整体（整片）切除。胃癌局限于黏膜和黏膜下层,行胃癌切除联合淋巴结清扫术的患者5年肿瘤特异性生存率（CSS）
39、分别为99.3%及96.7%。考虑到手术的死亡率和5年生存率为99.3%,我们假设黏膜癌类别中的ER在其95%置信区间（Cl）上限1%时，其预后与开放手术切除相似。然而，在这些类别中，显示选择ER的长期结果是重要的，类似于接受胃切除加淋巴结清扫术的患者。因此，除了1.NM几乎不存在外，根据是否存在有利的长期结果的证据，ER的适应证分为绝对适应证和扩大适应证：前者有有利的长期结果，后者没有可靠的长期结果。在黏膜下癌中，如果1.NM95%Cl的上限3%,则认为ER与手术相似。EMR和ESDEMR于1984年首次报道，被广泛认为是一种有效的EGC的微创治疗方法。然而，较大的病变不能一次性EMR完全切
40、除，有潜在局部复发的高风险。内镜下黏膜剥离技术（ESD）最早由Gotoda等人于1999年发表。与EMR相比，ESD具有更高的整体和病理完全切除率以及更低的局部复发率。ESD手术在2006年被日本国民健康保险覆盖，并取代了EMR,在2015年占EGCER的90%以上。日本ER适应证的历史JGCA指南版本1-4和JGES指南既往公认的EGCER的适应证包括切除小肠组织学类型的小的黏膜EGCo在ESD技术发展之前，切除较大或溃疡性病变在技术上是不可行的。因此，在JGCA指南版本1和2、9、10中，EMR的适应证是分化型、黏膜癌直径2cm,无溃疡（UD（表1）。Table1Criteriaofthe
41、indicationforERofEGCintheJGCAguidelinesversions1and2tTumordepthU1.Differentiated(cm)Undifferentiated(cm)cT1a(M)Negative22Positive3cT1b(SM)3EGC1earlygastriccancer;EMR,endoscopicmucosalresection;ER,endoscopicresection;JGCA,JapaneseGastricCancerAssociation;M,cancerconfinedtomucosa;SM,cancerinvadinginto
42、submucosa;U1.,ulceration.fWhiteandblackareascorrespondtoindicationforEMRandsurgery,respectively.然而，接受EMR治疗的适应证可能过于严格，从而可能导致过度手术。此外，随着ESD的发展和流行，大块或溃疡性病变的整体切除是可以实现的。因此，基于两项大规模研究的结果，提出了扩大的标准，其中包括接受EGC胃切除的患者。GOtOda等分析了5265例未见1.NM的患者：（i）分化型、直径为2cm且无U1.的黏膜癌；而在（ii）分化型，直径W3cm合并有U1.的黏膜癌，其上限为95%Cl1%1.NM。HiraS
43、aWa等人还发现：（iii）未分化型、直径2cm且无U1.的黏膜癌无1.NM,95%Cl上限1%。因此，在JGCA指南第3版和第4版中，这三类被认为是ESD的扩大适应证（表2）“Table2CnteriaofthevxiicabonandcurabilityforERofEGCmtheJGCAgudeesversions3and4andJGESguidelinesTible3Criteria&teindicationandcurabilityforERofEGCinEGC1early即InCcarer;EMR1endoscopicmcoslresection；ERxtoscopkresecti
44、on;ESD,endoscopicsubmucosal*section.KCA.JapaneseGastncCancerAssoatx.KS.JapanGastroen-terotogcatEndoscopySociety;M,cancerCOninedtomucosa.SM.cancertnvacSrgintosubmucosa.SMI.submucosalinvasiondepth5m.U.ulcerationtWhite,darkgray,andbckareascorrespondtoabsoluteindicationofEMRrESO.expanded3catonofESD.ands
45、urgery(tofmdkMon:l.respectfvdy:*OutofMXftcabon-sdescribedFyintheJGeSgdeneslWhrte.darkgray,andblackareascorrespondtoCUratNeresection5.expandedCirativeresecu1.andDOfWaciVeresection,respectivelyonftncdtoHegMzehorUo11ulandverticalmarginswithoutlywpovuUfESiOnendoscopicresection.ESO1endoscopicsubmucosaldt
46、ssection.JGCA.JapaneseGaswcCancerAssociation.M.cancerCOninedtomucow;SW,cancerInVJdm11toSUbrnUCow;SMI.submucosalGVMiondepth5m.U1.Ukeratxm*WMe.lightgray,darkgray,andbtedcareascorrespondtoabsolutenonofEMRWS6absolutend4tx)ofSD.expandedindkatonofESD1andrelativeMcon.gPeCtJYeMlWMe.darkgray,andblackareascor
47、respondtoeCuraA1*.eCuraandeCuraC2.respective51.esiOrtwtt.SubmucoMiUrXMfefefnlMedcomponentnreffdcdaseCuraC-2.5ConfinedtonegativehorizontalandverticalmarginswithoutrmpvauarnvwnttPiecemeaIresectionOfPoSitehorf2onUImarginisregardediseCufaC1在JGES指南中，ER的标准与JGCA指南第4版相同。然而，当病变不符合ER适应证的标准时，仅在JGES指南中定义为无适应证(表
48、2)。JGCA指南版本5最近进行了一项多中心单臂验证性临床试验(JCOGo607),其中包括符合上述标准(i)和(ii)类的患者。在本试验中，根据入组患者的实际年龄和性别分布，将5年总体生存率(OS)阈值设定为比预期5年总体生存率(90%)低5%。结果入组患者5年OS发生率为97.0%(95%CJ95.0%98.2%),5年OS较低的95%CI(95.0%)高于5年OS的实际阈值(86.1%)。基于这一良好的结果,这两类在JGCA指南第5版中被提升为ESD的绝对适应证(表3)。此外，JGES指南中“无适应证一词在JGCA指南5版中改为“相对适应证，因为患者的身体状况(如共病、认知、营养和功能状态)应该被考虑到选择治疗方法，尽管标准的治疗方法是胃切除加淋巴结清扫术。日本ER可治愈性的历史JGCA指南版本1-4和JGES指南对于根治性切除和扩大根治性切除，需要整块切除，无淋巴血管浸润，手术切缘阴性。随着ER适应证标准的扩大，治愈性标准也随之扩大(表2)。此外，根据GotOda等人的研究结果，在JGCA指
