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1、手术分级授权管理制度一、目的：为确保患者手术安全，降低手术风险，提高手术质量，预防医疗纠纷发生，加强各级医生的手术管理，特制定手术分级管理制度O二、范围：已取得执业医师资格的本院医师和应邀来我院会诊的上级医院执业医师。三、定义1 .手术分级：是指根据手术的风险性和难易程度划分为不同手术级别。2 .授权管理：是指根据医师职称及业务水平由职能部门定期考核,动态管理。四、手术分级1 .根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：风险高
2、、过程复杂、难度大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术。2 .手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。3 ,住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。4 .主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临
3、床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。5 .副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学位、从事副主任医师岗位工作2年以内者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或有博士学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。6 .主任医师:受聘主任医师岗位工作者。五、手术医师授权一级授权：取得执业医师资格的低年资住院医师，由相应的临床工作能力。二级授权：主治医师或高年资住院医师，有相应的临床工作能力。三级授权：副主任医师或高年资主治医师，有相应的临床工作能力。四级授权：主任医师或高年资副主任医师，有相应的临床工作能力。六、各级医师手术范围各级医师参加手术范围
4、，根据医师专业技术水平、从事专业工作的时间与职责限定：一级授权：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。二级授权：具有一级、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。三级授权：具有一级、二级、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术。特别优秀者可经科室考核，医务科审核批准可开展新手术或引进新手术或科研项目手术。四级授权：具有一级、二级、三级、四级手术资格，并可完成新手术或引进新手术或科研项目手术。上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，科主任或被科主任委托的主任医师负责检查、监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。七、手术医师分级授权评定1 .科室要成立以科主任为组长的
5、科室医师授权分级评定小组，负责本科室手术医师授权分级评定、考核工作。2 .医师手术分级授权评定由医师个人提出申请，填写医师手术分级授权审批表，经科室评定小组初评，科主任签字确认后报医务科。3 .医务科审查后报医院医疗质量与安全管理委员会对其手术权限进行评审、授权。4 .审批合格的手术分级授权名单由医务科下发各手术科室和麻醉科，并留档。八、手术医师能力评价与再授权科室对各级医师实行动态管理，具体规定如下：1 .医院每2年对手术医师能力评价1次，必要时可根据实际情况随时评价。2 .评价依据：3 .专业技术资格；4 .理论水平；5 .手术技能与质量；6 .任职期间完成授权级别及以下手术的手术种类、例
6、数；7 .任职期间非计划重返手术例次、并发症例次、围手术期患者死亡例次医技不良事件发生情况；8 .参与高级别手术情况；9 .任职期间职称变动情况。10 .手术医师能力评价工作由科室医师授权分级评定小组组织实施，并将评价考核结果填入医师手术权限评估表，手术权限评估表统一提交医务科，由医务科汇总后提交医疗质量管理委员会进行审议、复核。医疗质量管理委员会依据审议、复核结果对相应手术医师的手术权限进行动态调整并再授权。手术医师申请高级别手术权限的，应填写手术权限申报表，按照相应流程执行。11 .升入高一等级授权的医师发生医疗事故或医疗纠纷，医疗质量管理委员会（含医疗风险管理委员会）认定手术有缺陷的，视
7、情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。九、手术审批权限四级手术：由高年资副主任医师以上医师审批手术通知单，科主任签发手术通知单。口三级手术：由高主任医师以上医师审批手术通知单，科主任签发手术通知单。二级手术：由高年资主治医师以上医师审批手术通知单，科主任签发手术通知单。一级手术：由主治医师以上医师审批，科主任签发手术通知单。十、特殊情况的处理1 .手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。2 .急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。3 .由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。4.其他科室相关介入手术和内镜、阴道镜等操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。
