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1、燃气事故调查报告201x年6月6日14时许，XX市朝阳区太阳宫地区XX太阳宫燃气热电有限公司厂区内启动锅炉房附属建筑增压站MCC控制间内发生燃气爆燃事故，造成2人死亡、1人重伤。事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安局消防局、市质监局、市人力社保局、华北电监局、市总工会和朝阳区人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发（2022）23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故基本情况（
2、一）事故单位基本情况XX太阳宫燃气热电有限公司隶属于XX能源投资（集团）有限公司，由XX能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿千瓦时，供热面积100O万而，供热区域40平方公里，占地9公顷，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为XX电网提供重要的支撑电源。本篇文章来自资料管理下载。2022年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经XX市发改委核准,2022年7月13日正式开工建设，2022年12月29日1号燃机首次并网发电；2022年5月20日发电转入商业运营。2022年7月，该单位将780兆
3、瓦燃气联合循环机组检修维护工作外包给XX京丰热电有限责任公司，双方签订了外委服务合同。同月，XX京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给XX路路通保洁服务有限公司，双方签订了保洁服务分包合同。（二）爆燃区域建筑及相关管线情况爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于2022年4月，2022年5月竣工，建筑面积308m2,房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分部位为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC控制间。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采
4、用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84肝，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。增压站MCC控制间东侧（距外墙1米）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字型，上盖水泥盖板，宽0.9米，深0.8米，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MeC控制间，在室内地下南北向呈“U”型布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站
5、MCC控制间南侧（距外墙O.6米）地下1.6米深处有一条东西走向DNlOO的天然气管线,通往启动锅炉。氮气瓶间室内西南角部位有一DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99MPao该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为06MPa0增压站MCC控制间外北侧约12米处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3Mpa0调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为，天然气市政管线（管线压力为2.2MPa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、
6、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况2022年4月底，XX市燃气集团有限责任公司按照中华人民共和国计量法中“贸易结算用流量计需定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求,市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下,于6日上午9
7、时开始回装作业。6月5日17许，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊凡在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT）,工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李兴（其主要职责核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄昕、刘畅负责现场安全措施的执行,吹扫天然气管线。6月6日上午8时30分左右，主值班员李兴到流量计回装现场下达了工作票。9时许，黄昕依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其
8、他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘畅打开氮气汇流排阀门，然后黄昕关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴华，来到作业现场，要求黄昕在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量
9、计进入的空气。黄昕3次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%,关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴华要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线,但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀）。此时，黄昕通知位于氮气瓶间的刘畅关闭氮气汇流排阀门。此后，XX燃气集团有限责任公司高压管网分公司王悦、苗禹对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，XX天环燃气有限公司管道维护分公司徐六顺、李文福对流量计进行拆装，XX嘉华鑫业设备控制公司王克强、刘东对流量计二次仪表线进行拆接。9时42分左右，流量
10、计回装工作完成，黄昕打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄昕关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。9时47分,黄昕打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。二、事故经过和抢险救援情况2022年6月6日14时左右，由京丰热电厂聘用的XX路路通保洁服务有限公司保洁工人田爱珍、郑淑梅、董文彦和桂行君4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0
11、分25秒，田爱珍打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑淑梅、董文彦在门外做准备工作，桂行君在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒,增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑淑梅、董文彦抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田爱珍受重伤。爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作
12、。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。XX市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。三、事故原因及性质事故调查组依法对事
13、故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2MPa压力下流通能力为801.40kgh空气，相应压力下的体积流量为30.07m3h,约合标准大气压下（P=0.IOlMPa（八）,T=O0C）体积流量6
14、19.80m3ho在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m3天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司S209FA联合循环机组运行规程Q/JYRD-113.11-01-202213.2.2.13）管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李兴，作为
15、工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托XX理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480m3h;在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42m3时，爆燃破坏情况与现场情况最为
16、吻合。第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮
17、气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m3h,在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5%VV）,遇配电柜处点火源，发生爆燃。调查组根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。（一）事故直接原因防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇
18、配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。（一）事故间接原因太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。四、事故责任单位和责任人员处理情况根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实
19、的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：（一）XX太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕未按照S209FA联合循环机组运行规程（Q/JYRDT13.11-01-2022）13.2.2.13）管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（二）XX太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值班员李兴,作为工作票许可人，在工作结束后未按照工作票管理标准（Q/JYRD-210.08-16-2022）5.1.6.12.1的要求持工
20、作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下,许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（三）XX太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁广良，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（四）XX太阳宫燃气热电有限公
21、司发电部副主任吴华，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（五）XX太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李俊，作为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据安全生产
22、领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（六）XX太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐仁宗，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。（七）XX太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘惠，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作
23、出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成XX京能集团有限公司给予其记大过处分。（八）XX太阳宫燃气热电有限公司总经理崔铭，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。本篇文章来自资料管理下载。其行为违法了中华人民共和国安全生产法第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万
24、元罚款的行政处罚。同时，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成XX京能集团有限公司给予其记过处分。（九）XX太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了中华人民共和国安全生产法第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。此外，责成XX京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。五、建议和措施该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对XX太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。（二）依照国家标准GB26164.1-2022对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善检修管理制度加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。
