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1、猪链球菌病诊治一、背景猪链球菌（Streptococcussuis）是一种重要的人畜共患传染性疾病的病原菌。近十余年，欧美各国相继报道重症链球菌感染病例，主要病原体是猪链球菌2型，国外多数学者把它作为屠夫的职业病。在一定条件下，猪链球菌2型不仅可引起猪脑膜炎、关节炎、心内膜炎、败血症、肺炎和突然死亡，而且还可感染从业人员，轻症病人表现为发热、寒战、头痛、食欲下降等一般细菌感染症状，重症病人表现为败血症和细菌性脑膜炎，严重者可发生中毒性休克并致死，主要通过皮肤伤口感染。本病呈世界性分布，发病率和死亡率均较高。特别是近几年来，全国先后有20多省（市）报告了生猪链球菌病疫情。2018年8月上旬，*市
2、第一人民医院发现1例疑似猪链球菌感染病例，为我县居民，7月底发病。二、诊断标准（一）诊断依据1、流行病学史：发病前1周内曾与明确被猪链球菌感染或不明原因病（死）猪等家畜及其未加工的制品有直接接触史（如宰杀、洗切加工、搬运等）,尤其是接触部位存在皮肤破损。2、临床表现本病潜伏期短，一般为23天，短则数小时，也可长达一周，偶有超过一周者。临床主要表现为中毒性休克型和脑膜炎型2种类型。2.1、 病人感染后起病急，临床表现为发热、畏寒，伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等。2.2、 中毒性休克型：血压下降，收缩压低于90mmHg,并伴有下列2项或2项以上的多器官损伤：肾脏损害（肌酊22mgd1.
3、或177mol/1.或超过其年龄正常值上限的2倍。）；弥漫性血管内凝血（凝血时间延长、纤维蛋白原减少、出现纤维蛋白降解产物）；肝脏损害（转氨酶、总胆红素2倍或2倍以上于年龄正常值的上限）；急性呼吸窘迫综合征；出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑、焦痂；软组织坏死，如坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽。2.3、 脑膜炎型：恶心、呕吐（可能为喷射性呕吐），重者可出现昏迷。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈细菌性感染改变。很少出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑和休克。少数病例在中毒性休克综合征基础上，出现细菌性脑膜炎表现。2.4、 外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，严重者发病初期白细胞可以降低或正常。3、实验室检测：3.1病例全
4、血或尸检标本等无菌部位采集的标本纯培养后，经形态学、生化反应（梅里埃APl20strep,具有猪链球菌数据库的生化鉴定仪等）和PCR法检测猪链球菌特有基因（16SrRNA猪链球菌种特异性基因）鉴定，为猪链球菌。3.2如未分离到病原，对于尸检标本可以使用相应的DNA提取试剂盒提取组织DNA；血液标本也可使用相应试剂盒提取DNA,进行PCR法检测，如果猪链球菌特有基因（16SrRNA猪链球菌种特异性基因）阳性也可作为确诊依据。（二）病例分类综合病例流行病学史、临床表现和实验室检测结果，在排除其它明确病因的基础上进行诊断。1、疑似病例：1+2；2、实验室确诊病例：疑似病例+3。三、主动监测主动监测病
5、例定义：具有生猪或猪肉接触史，皮肤破损，发热，血细胞总数升高。四、报告发现符合疑似病例诊断标准或主动监测病例定义立即报至县卫计委疾监科、县疾控中心急传科。发现疑似病例和主动监测病例均应立即转至县人民医院感染科进一步诊治。五、治疗方案(试行，源于中国疾控中心网站)治疗原则：早发现、早诊断、早治疗；入住传染病房，隔离治疗;临床治疗包括一般治疗、病原治疗、抗休克治疗、DlC治疗等。(一)一般治疗体位：一般采取平卧位。吸氧：鼻导管给氧，效果差者可面罩给氧或使用呼吸机。饮食：进食易消化流质饮食，对消化道症状严重的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能量供应。退热：发热患者以物理降温为主，慎用解热镇
6、痛剂。预防应激性溃疡：法莫替丁20mg,每日2次。支持治疗：对经济条件较好的患者，丙种球蛋白30g静脉滴注。(一)病原治疗早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头衔菌素治疗。头抱曲松钠，2.0g,加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次。或头抱睡月亏，2.0g,加入5%葡萄糖液体100mI中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。（三）抗休克治疗1.扩容治疗部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意
7、其血容量问题。（1）晶体液：林格氏液100Onl1,5%葡萄糖氯化钠溶液100onl1,静脉滴入。其中可以加入50%葡萄糖液408（1.VitC12go根据血清钾及尿量情况，适当加入氯化钾。抢救休克，以先快后慢为原则。第1小时可以输入1000-2000ml,随血容量补充，速度减为500ml以至更低。（2）胶体液：白蛋白30g,血浆500ml,低分子右旋糖酊500ml,静脉点滴，与晶体液配合使用。每IOg白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100mI血浆可与20OnlI胶体液联合使用。2,纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml,静脉滴入，24小时可使用2次。最好有血气分析结果指导治疗。3 .血管活
8、性药物的使用在扩容基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药物。多巴胺每分钟5ugKg0升压效果不佳，可以继续加量至每分钟10gKgo必要时加用间羟胺（剂量为多巴胺的一半）。在充分扩容基础上，对微循环障碍患者（四肢凉，口唇发绡，甲床紫维），可以使用6542IOmg,加入100mll0%葡萄糖液体中静脉点滴，必要时可以重复。4 .强心药物的使用心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4mg,加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入。可以重复给药，视病情每次给与020.4mg。5 .糖皮质激素的使用发病前3天，琥珀酸氢化可的松300mg加入10%葡萄糖溶液中静脉
9、滴入。一般每日1次，严重患者可以给予2次/日。6 .利尿剂的使用无尿或少尿的患者，给予速尿20mg,效果不佳可以加大剂量。7 .中药抗休克治疗生脉注射液40ml,加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉点滴，34次/日。（四）脑膜炎的处理1.颅内高压的处理：20%甘露醇注射液250ml,快速静脉注射，每48小时一次，病情好转改为12小时一次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20100mg,或50%葡萄糖注射液40-60ml,静脉注射。2,抽搐惊厥的处理：对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100mg,肌肉注射，812小时一次。也可使用安定IOmg,缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯
10、醛2040ml,口服或灌肠。（五）DIC的处理患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上,应高度怀疑DIC存在。本案之DIC的治疗原则：原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml,至PT恢复正常；如果患者血小板数小于50X1071.,先输注单采血小板1单位；血小板数小于201071.时，1次性输注单采血小板2个单位。肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：（1）普通肝素钠25mg,皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60IUk
11、g（如用速避凝0.30.4ml）,Q12ho肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。（六）中医辨证治疗1 .轻症病人临床表现：恶寒、发热、头痛、头昏、全身不适、身软乏力、腹痛、腹泻、舌淡红苔白腻、脉濡缓。中医诊断：湿温，署温中医辨证：温遏热伏。治法：芳香化浊，淡渗利湿处方：蕾朴夏苓汤合甘露消毒丹化裁。方药：毒香15g厚朴15g法夏15g茯苓15g白叩15g攸仁30g扁豆30g茵陈30g石胃蒲15g连翘30g薄荷15g荷叶15g芦根30g用冷水煮沸15分钟，煎熬三次，每日口服三次，每次15Om1.2 .重症病人临床表现：在上述临床表现的基础上出现昏迷、休克、淤斑。中医辨证：热深毒深治法：在西医抢救治疗的基础上，采取菌毒并治处方：清瘟败毒饮银花30ga三3Qg生地30g黄连15g15gfl15g生硝魏知母15g漱叶15g水枕跳赤芍30g桔梗15g甘草15g上方用冷水连续煎熬3次，每次煮沸15分钟，三次混匀后备用,清醒者口服，昏迷者可鼻饲或保留灌肠，每次200ml。（七）出院标准无论疑似或实验室确诊病例，同时具备以下3项者方可出院。1 .全身中毒症状、休克表现、脑膜炎表现等消失；2 .体温正常3天；3 .外周血常规检查恢复正常。
