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1、1 .设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病管理网络，制定工作计划。2 .根据国家基本公共卫匆艮务规范的要求，对辖区内2型糖尿病患会行三三管理。3 .通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者，建立慢性病管理档案，实行规范徵里。4 .对2型糖尿病患者，每年提供三少4次的面对面随访和1次较全面的健康检查。5 .针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举力,2型糖尿病管理知识讲座及健康教育宣传活动。6 .与上级医院建立双向转诊机制。7加强村医对2型糖尿病！理工作的指导培训、质量控制和考核评价。8 .负责辖区内2型糖尿病患者的筛查、诊断、登记建档、随访管理、健康指导和转诊等管理；并收集、汜总
2、慢性病管理信息，及时上报。若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BM1.检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况据估果行类预根评结进分干内及常民诊旧病者区岁上居确28尿患辖35以住中为糖的血糖控制满意（空腹血糖7.0三ol1.）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访初次出现血糖控制不满意（空腹血糖.O11mol1.,下同）或有药物不良反应建议转诊，2周内主动随访转诊情况连续两次随访血糖控制不满意连续两次
3、随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重药端访整，随调物时告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。1 建立慢性病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。2 .根据规范要求,对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季度检测分析，并制定整改措施。3 .对高血压、糖尿病患者的上报资料做到准确、完整、及时。4,对高血压、糖尿病患者进行随访，每年至少4次，对血压、血糖控制不满意的患者加强随访及指导，必要时转诊。5 .做好慢性病各种相关资料的汇总、分析。6 .认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作。
