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1、低钠血症的中国专家共识图文梳理一、低钠血症定义和分类低钠血症定义为血钠V135mmol1.,可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。1.根据血浆渗透压分类低渗性低钠血症：血浆渗透压V275mOsmkg;等渗性低钠血症：275血浆渗透压295mOsmkg;高渗性低钠血症：血浆渗透压295mOsmkg2.根据血钠水平分类轻度低钠血症：130血钠135mmol1.;中度低钠血症：125血钠129mmol1.;重度低钠血症：血钠V125mmol1.3.根据进展速度分类急性低钠血症：低钠血症持续时间48h；慢性低钠血症：低钠血症持续时间48h4,根据临床症状分类轻度症状低
2、钠血症：任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状（注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁）；中度症状低钠血症：任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状（恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛）；严重症状低钠血症：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（GlaSgoW昏迷评分8）o评分项目及反应评分睁眼反应正常（自发）睁眼对声音刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应对任何刺激无睁眼反应运动反应可执行指令对疼痛刺激能定位对疼痛剌激有肢体躲避反应疼痛刺激时肢体过度屈曲（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直）对疼痛刺激无反应语言反应4321654321能正确对话能说话
3、,但定向障碍说话能被理解,但无意义能发出声音,但不能被理解不能发声54321Glasgow昏迷评分量表二、低钠血症的病因人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。按照血浆渗透压调节的病理生理过程，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。1.假性低钠血症血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低。低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。2 .渗透压调定点重置渗透压调定点偏离正常值时，如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定
4、点，使血钠浓度下降4-5mmol1.03 .等渗性和高渗性低钠血症葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液，稀释细胞外液，导致等渗性和高渗性低钠血症。4 .低渗性低钠血症低渗性低钠血症是低钠血症最常见的病因，依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性和低容量性三类。高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者。治疗过程中的限盐及利尿治疗会加重低钠血症。等容量性低渗低钠血症中，不适当抗利尿综合征(SIAD)是最常见的病因。其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高,可分为由AVP分泌异常增多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH
5、)或由AVP受体V2突变引起的肾性不适当抗利尿综合征(NSIAD)oSlADH常由下列原因引起,芯性肿殖：鼬小细袍焦，支气管类啕、胸腺赧.腆腺焙、淋巴肉痛.网状细胞肉痛.十二指肠鹿、祓奇金病、泌尿生殖系统肿痛等中枢神经系统帙料和根彷：头但外伤、脑肿病及转移俯、蛛网腰卜腔出血、脑*栓、购炎.肺腺炎、肽脓肿、IH枳水、V病变等胸舲和肺郃秧病：急性呼吸衰余.慢性阳麻性肺疾病.哮曜，肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲毒病、气胸，慢性支气管炎、防发百不Q肺肝雄囊性变以及使用正乐呼吸机等药物，三环类抗抑他药、选择性5-环色胺再摄取抑制剂、辄碘内M、二甲双胭、IKWU、酎鼻曝类、阿片奥、奥卡西平.内皮酸钠、环硝If
6、tIK、长仔新照等我他,术后馋痛、麻IW运动.N激、人类免疫M陷病毒爆柒、继发性IfHK皮顺功能Milb产Ift甲状腺功能MiIl注或粘液性水肿昏迷、精神性多饮低容量性低钠血症常由下列原因引起：严重呕吐或腹泻；曝嗪类利尿剂；原发性肾上腺皮质功能减退症；慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病；脑耗盐综合征；第三间隙丢失血钠（肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等）。三、低钠血症的诊断和评估低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史。结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。1.初步判断低钠血症 根据血纳判断低的血症 评估血纳波动值（住院患者
7、死亡率的独立危险因*） 注意患者的饮食饮水情况.近期运动情况,基础疾病是否加,是否合并急性疾病、恶性肿病、内分泌系统疾病、肿部族翕、中枢神经系统疾病，是否服用利尿剂等药物曲帖越低、变化越快、IK床症状”明显2.除外非低渗性低钠血症低纳Ii1.症伴,血淮透压275mOsmkg高血债是引起假性低彷血症的常见原因根据浓度校正熏定的血彷浓度注意排除假性低的施症（三酸甘油、蛋白质、胆固弹、免疫球童白）、等油性或高渗性低的血症（甘露解、甘氨酸、短氨酸色氨酸-戊二酸、高油性放射性造影剂、爱芽糖等）3.尿渗透压考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压100mOsmkg,提示尿液可被肾脏以最大限度稀释,
8、常见于原发性烦渴、低溶质摄入引起的低钠血症以及盐水补液纠正后的低容量性低钠血症；尿渗透压10OmC)Smkg,提示AVP分泌异常增多，此种情况需根据尿钠浓度进一步判断。4 .尿钠浓度尿钠浓度30mmol1.,应注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起；尿钠浓度30mmol1.,提示有效动脉血容量降低，可根据细胞外液容量进一步判断病因。5 .血容量血容量情况应进行综合判断。危险因素：评估呕吐、腹泻、摄入量明显减少等容量不足的危险因素；临床表现和征象：观察是否存在体位性低血压、心率加快、皮肤弹性改变、粘膜干燥等容量不足的表现以及是否存在皮下水肿、肺水肿、胸腔积液等容量过多的征象；实验室检查：监测血流动力
9、学，结合血钠、尿钠、血尿渗透压、尿酸等实验室检查，综合判断细胞外液容量和病因。若根据临床评估无法明确血容量时，可进行补液实验判断。6 其他有提示意义的检查可进行心肌酶、心电图、超声心电图、脑钠肽、中心静脉压、肝肾功能等检查识别病因。7 .SIAD的诊断SIAD的诊断目前主要有美国标准和欧洲标准，如下图所示:美闺林净主要许冷：同K国除准次要标准：Wtt24OmU1.;H京X3.6mnwJ1.;4拜心水不能到正低怡;事排海分数0.5%；M泰揩清分数55%:啾酸椿值分数12%$限水治疗可以用正抵仲I女桨/选Jk2754nH;欣将送$*100mCb11kuIEtr水社IS人情况F.尿帕2030mm4/
10、1.;容MlElh无H功施即状Il1.HIl,小体功能不全：未使川M收剂注MU：不送H抗利双峰会征SIAD诊断标准需要注意的是，肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节,故应谨慎应用以上诊断。IIDOVK当抵淮依传尸状？ftJ1付IJOmmolTII/EW,1?GOoBONBkg卜V1翔或明政a丝功ItiItMT2nM*tfSlADWKftWIJIQtMiB甲状maut有依W0UItI发VtHKM未IBK或：7W：。为，。MM牟令H低钠血症诊断流程四、低钠血症的临床干预和治疗低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度。对不同症状
11、的低钠血症采用不同的治疗方案。1 .伴有严重症状的低钠血症伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。建议在20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150ml,20min后复测血钠浓度,重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol1.症状改善后可停用3%氯化钠溶液并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高不超过ImmoI/1.,当症状改善或血钠浓度总计升高IommOl/1.或血钠达到130mmol1.时，停止输注3%氯化钠溶液。在输注3%氯化钠溶液时，应至少4h复查1次血钠。可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治
12、疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24h内血钠浓度增加不超过4-6mmol1.02 .伴有中度症状的低钠血症对于伴有中度症状的低钠血症，应及时进行诊断评估，并在1、6、12h后复测血钠浓度。建议在20min内一次性迅速静脉输注3%氯化钠溶液15Om1.使血钠浓度每24h升高超过5mmol1.,但第1个24h升高不超过10mmol1.,之后每24h升高不超过8mmol1.,直至血钠浓度达130mmol1.o对于无严重症状的低钠血症，应及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠浓度。建议在最初24h内血钠水平升高不超过10mmol1.,此后每
13、24h内血钠水平升高不超过8mmol1.o4 .无严重症状的慢性低钠血症无严重症状的慢性低钠血症，建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物、并避免导致血钠降低的其他因素，采用对因治疗。低容量性低钠血症可通过静脉输注0.9%氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5-1.0mlkgih-扩容。等容量性或高容量性低钠血症，在情况允许时，可限制液体摄入（每日液体摄入量11.,且应低于24h尿量）。对于每日限水量11.,而24-48h血钠浓度上升仍V2mmol1.,或者24h尿量VI50Om1.尿渗透压50OmOSmkg者，可考虑联合药物治疗。药物治疗包括增加溶质摄入（尿素0.25-0.5gkg）或口服氯化
14、钠治疗。高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD,可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用。在肝硬化患者中使用血管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。5 .低钠血症的纠正速度血钠纠正过程中出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。急性低钠血症建议立即升高血钠5mmol1.,慢性低钠血症若治疗前血钠V120mmol1.,其血钠纠正速度按照ODS风险分类；ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过8mmol1.;ODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过IOmmOl/1.,任意48h内血钠升高不应超过18mmol1.五、低钠血症的生活方式干预对于低钠血症尤其是合并心力衰竭以及使用科利尿剂的患者，建议改变限盐饮食习惯，适当增加饮食中钠盐的摄入。富含钠离子的食物包括各种酱菜、酱豆腐、黄酱、泡菜、榨菜、松花蛋、海米、虾皮、挂面、酱油、浓缩鸡汤、肉汤等。同时建议多食用一些富含钾和镁的食物，如绿叶蔬菜、坚果、粗粮等。长时间耐力训练应控制摄水量，并及时补充含电解质水。
