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1、卫生部医政司关于对医院管理评价指南（2024年版）（征求看法稿）征求看法的通知卫医疗便函2024）61号各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：为加强医院管理，探究建立医院管理的长效机制，科学、客观、精确地评价医院，持续改进医疗质量和保障医疗平安，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，依据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，在医院管理评价指南（试行）的基础上，结合三年来“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的组织起草了医院管理评价指南（2024年版）（征求看法稿）,在卫生部网站（moh.gov）予以公布征求看法。请组织有关人员仔细探讨探讨，并提出修改
2、看法，于2024年4月15日前以书面形式反馈我司医疗质量评价与管理处。联系人：陈涛，陈虎；联系电话：010-68792963,010-68792731；传真：010-68792513；电子邮件：mohyzsylc163。附件：医院管理评价指南（2024版）（征求看法稿）.doc二OO八年三月二十四日附件:医院管理评价指南（2024版）（征求看法稿）为加强医院管理，科学、客观、精确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，坚固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗平安作
3、为医院管理的核心内容，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。一、医院管理仔细贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保障医疗平安，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。（一）医院功能与任务I院办牵头1、医院依据国家法律、法规供应全面、连续的高水平医疗服务，担当紧急重症和疑难病诊治任务，担当灾难事故的紧急救援任务，并能接受成批伤
4、病员进行院内急救。I院办、医务部、护理部、急诊科2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。I院办、医务部、门诊部、护理部3、开展健康教化，担当预防保健，主要为慢性非传染性疾病的防治工作。I保健科、感染内拜I4、担当高等医学院校的临床教学和实习，培育高级临床医学人才。担当下级医院技术骨干的临床专业进修任务。担当国家、省（自治区，直辖市）科研课题。学院办、科教科（二）依法执业I医务部牵头1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规I医务部、护隼部2、严格依据卫生行政部门核准的诊疗科目执业
5、，医院及科室命名规范。晓风医务部3、不运用非卫生技术人员从事诊疗活动。I医务部、护理M4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。I医务部、人事科I5、依据规定申请医疗机构校验。陋（三）组织机构和管理I院办牵头I1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作须要。陋2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能刚好修订完善，职工熟识本岗位职责及相关规章制度。画3、实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项经集体探讨并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推动医院管理职业化进程。陋4、建立院、科二级管理责任制，院、科领导了解和驾驭国家有关医疗卫生管理法律、法规和规章及
6、有关卫生政策，至少每两年接受一次管理专业学问培训，不断提高科学管理水平。I院办、医务部I5、制定年度工作安排和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。I院办、科教部、了而（四）人力资源管理I人事科牵头1、医院有相宜的人力资源配置方案与运用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的须要。I人事科、医务部、护理部2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评价和岗位职务聘任制仄事科、医务部、一理部3、建立卫生专业技术人员岗前培训、接着教化和梯队建设制度并组织实施。人事科、科教部4、医技人员的学历和专业学问结构合理。I人事科、医务部、护理部5、加强重点学科建设和人才培育，建立学科带头人选拔
7、制度。EH6、落实奖惩制度。I监察审计室I（五）应急管理I医务部牵头1、制定突发事务（包括突发公共卫生事务、灾难事故等）应急预案并组织演练。I医务部2、担当突发公共卫生事务和灾难事故的紧急医疗救援任务。I医务部、急诊科I3、刚好、妥当处理医院内部发生的突发事务。I医务部、护理部、院办（六）信息系统I信息科牵头1、医院信息系统（HlS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作须要。2、信息系统运行稳定、平安，可系统、精确收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量限制等信息，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。3、实行信息系统操作权限分级管理，保障网络平安，爱护患者隐
8、私。（七）财务与价格管理I财务科牵头1、实行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，设置一个财务部门，统一规范财务管理，严格执行预算，加强内部审计，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库二I财务科、监察审计阑2、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体探讨，按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。I院办、财务科I3、实行医院成本核算，降低运行成本。限制医院负债率，保障国有资产平安。财务科4、建立医院奖金安排综合目标考核制度，实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的安排机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入安排与医疗服务收入
9、干脆挂钩。I财务科、质管苏5、依据价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。I财务科、药房6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标选购政策规定，对中标药品、高值耗材依据合同选购，合理运用。惭房、设备科、总务科、资产7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，建立完善价格查询机制、费用清单机制，提高收费透亮度。刚好答复患者的费用查询，处理价格投诉。I财务科、监察审讦至8、费用结算方式便捷。（八）建设、设备和后勤保障管理1、医院基本建设符合规划要求，按国家法律、法规和相关规定组织实施。匿条科2、建筑布局
10、体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程须要。国率科3、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行须要。易科4、建立健全设备、设施论证、招标、选购、保养、修理、更新和应用分析制度,设备处于完好状态。I设备科、资产管丽5、依据大型医用设备配置与运用管理方法的规定，配置运用甲乙类大型医疗设备。I设备科6、为员工供应餐饮服务，为患者供应治疗饮食，满足患者治疗须要。逛到7、医疗废物和污水处理符合国家规定。憾管科、总务科8、平安保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。医卫利二、医疗质量管理与持续改进I质管办牵头医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医
11、院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务实力，为患者供应优质、平安的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）建立健全院、科二级质量管理组织1、建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责本科质量管理工作。I质管办、医务邮2、量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、检查、考核、评价和监督质量管理工作，建立多部门质量管理协调机制。Ea3、建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会
12、、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会，定期探讨质量管理等相关问题。I质管办、科教部、药房、感管科、输血科等I（二）全程医疗质量与平安管理与持续改进1、制定医疗质量与平安管理和持续改进方案并组织实施。I质管办、医务部I2、定期进行全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与实力。I质管办、医务部3、强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。I医务部、科教部4、仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前
13、探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定医务部6、建立医疗风险防范、限制和追溯机制，按规定报告不良医疗事务，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析，刚好反馈，落实整改亶口四7、实行医疗质量责任追究制，刚好妥当处理医疗纠纷。I医务部、质管办I(三)医疗技术管理I医务部负责1、医院的医疗技术服务应与其功能和任务相适应，符合伦理道德规范，具备相应专业技术人员和支持系统，确保技术应用的平安、有效。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术，符合国家
14、有关规定。I医务部、科教部2、医疗技术管理符合国家有关规定。依据医疗技术临床应用管理方法建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。同亘3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉医疗技术风险，实行相应措施，降低、避开医疗技术风险。事4、列为科研项目的医疗技术，必需符合相关的法律法规和伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。I科教部、医务部5、不应用未经批准或明令禁止和淘汰的技术。匡迪(四)主要专业部门质
15、量管理与持续改进1、非手术科室质量管理与持续改进(1)对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗安排。I医务部、各临床科莹I(2)规范临床药物治疗，严格执行抗菌药物临床应用指导原则。底虱(3)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。I质管办、医务部(4)开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗管理。I医务部、各内拜(5)开展单病种质量管理。I医务部(病案室)、各内科2、手术科室质量管理与持续改进(1)对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗安排。区亘(2)实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。I医务部、各外科I(3)加强运行病历的监控与
16、管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。I质管办、医务部(4)严格执行大中型手术术前探讨制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等层茄厂质管办、各外：(5)围手术期管理措施到位。加强围手术期质量限制，重点是术前探讨、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后视察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者打算充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施坚决、合理，术式变更等刚好告知家属或代理人；术后：视察
17、刚好、严密，早期发觉并发症并妥当处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。I质管办、医务:(6)麻醉平安管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉打算充分，麻醉意外处理刚好，输血合理，麻醉复苏实施全程视察。(7)实行有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。匡豆(8)开展单病种质量管理。I医务部(病案室)、各外科3、门诊工作质量管理与持续改进I门诊部负责I(1)门诊环境布局合理，符合医院感染限制要求。I门诊部、感管科I(2)强化诊疗质量限制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。厘(3)依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊确诊实力，保证门诊诊疗质量。I门诊部(4)规范门诊医疗文书。I门诊部、质管苏
18、(5)制定突发意外紧急状况处理预案，提高反应实力。叵亘4、急诊质量管理与持续改进I急诊科负责(1)急诊科作为重点科室独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作须要。(2)急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者抢救胜利率。(3)急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。(4)加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务刚好、平安、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医
19、疗的可及性。(5)加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。(6)急诊抢救医疗文书书写规范、刚好、完整，医患沟通充分。I急诊科、质管办I5、重症监护病房质量管理与持续改进iCT(1)重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作须要。(2)建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。(3)医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。(4)落实医务人员岗位职责，规范患者全程管理，严密视察、刚好处理患者病情变更，提高危重患者抢救胜利率。(5)严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者“危重程度评分:(6)加强
20、重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范。叵感管科I(7)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。kcu、医务部、施育6、传染病管理：I感染科、保健科、感管科(1)严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和限制传染病的传播和医源性感染。(2)有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并依据规定进行网络直报。(3)感染性疾病科或传染病科建设符合规定。(4)定期对工作人员进行传染病防治学问和技能的培训。7、临床检验质量管理与持续改进：I检验科负责(1)实行病原微生物试验室生物平安管理条例、
21、医疗机构临床试验室管理方法等有关规定。临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，保证质量。(2)临床检验试验室布局与流程平安、合理，符合医院感染限制和生物平安要求。(3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的书目和方法，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊试验室取得审批许可。(4)临床检验项目满足临床须要，并能供应24小时急诊检验服务，实施“紧急值报告”的运行机制。(5)落实全面质量管理与改进制度，包括分析前、分析中和分析后的质量限制，依据规定开展室内质控、参与室间质评。对床旁检验项目进行严格比对。(6)检验报告刚好、精确、规范，严格审核制度。(7)遵守检验项目和检测仪
22、器操作规程，定期校准检测系统，并刚好淘汰经检定不合格的设备与试剂。不运用未经批准的设备与试剂。(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满足。8、病理质量管理与持续改进I病理科负责(1)病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作须要。(2)建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。(3)病理报告刚好、精确、规范，严格审核制度。(4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。(5)患者、医师与护理人员对病理部门服务满足。I病理科、监察室I9、医学影像质量管理与持续改进傲射科负责I(1)实行放射性同位素与射线装置
23、平安和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。I院办、放射科、设备科、质管办(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床须要，能供应24小时急诊检查服务Q(3)执行技术操作规范，实行科学的质量限制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)提高医学影像资料质量，报告刚好、精确、规范，严格审核制度。(5)环境爱护、操作人员与患者个人防护达到标准。I放射科、保健科、总务科(6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满足。I放射科、监察室I10、药事质量管理与持续改进：I药剂科负责I(1)实行药品管理法、医疗机构药事
24、管理暂行规定、处方管理方法和抗菌药物临床应用指导原则等有关规定。I药剂科、医务部、感管科(2)药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者供应平安、刚好、人性化的服务。(3)建立突发事务药品供应与药事管理机制。g三(4)药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核方法并持续改进。I药剂科、质管办I(5)建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物平安性监测、药物不良反应与药害事务的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。供应合理用药询问服务，主动推广个体化给药方案
25、。不运用非药学专业技术人员从事药学技术工作。I药剂科、感管科I(6)加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。国科(7)加强特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、运用与平安保管。I药剂科、医务部I(8)患者与医师、护理人员对药学部门服务满足。I药剂科、监察室I11、输血质量管理与持续改进(1)落实献血法和临床用血管理方法、临床输血技术规范等有关规定。(2)设立输血科，具备为临床供应24小时供血服务的实力，满足临床须要，医院无非法自采供血。(3)建立输血质量全程监控，严格驾驭输血适应证，科学、合理用血。反迥、质管办(4)制定、实施限制输血感染的方案
26、，严格执行输血技术操作规范。愉血科、I感管科(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。na12、医院感染管理与持续改进I感管科负贲I(1)依据国家有关的法律、法规，依据医院感染管理方法，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。(2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与限制的要求。(3)落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(4)加强对医院感染限制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。(5)加强对医院感染
27、限制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、气管插管操作性肺炎、透析相关感染等。(6)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。(7)按规定可以重复运用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。(8)开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。(9)加强职业暴露管理，保障职工平安。区逋13、病案质量管理与持续改进I质管办、医务部贫责(1)实行医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定等有关规定。(2)医疗文书书写刚好、精确、完整、规范。I质管办、各临床科至(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，
28、重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。(4)建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。SO(5)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定爱护患者隐私。I医务部(病窠Ql14、介入诊疗质量管理与持续改进叵利(1)实行心血管疾病介入诊疗技术管理规范等规定，依法取得相关资质。心内科、介入科、医务部I(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床须要，能供应24小时诊疗服务。(3)执行技术操作规范，实行科学的质量限制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)因病施治，合理治疗，严格驾驭介入诊疗技术的适应症。(5)建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯
29、。不违规重复运用一次性介入诊疗器材。(6)环境爱护与个人防护达到标准。I介入科、总务科、保健科15、血液净化质量管理与持续改进I人工肾负责I(1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。(2)建立质量管理制度落实措施，保障平安。(3)完善医院感染管理制度与程序、有完整的监测措施记录与应急管理预案。I人工肾、感管科I(4)血液透析机与水处理设备符合国家法规要求。(5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。I人工肾、感管科(五)护理质量管理与持续改进I护理部负责I1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确(1) 依据医院的功能任务，建立完善的
30、护理管理组织体系。(2) 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。(3) 护理管理部门结合医院实际状况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。2、护理人力资源管理I护理部、人事科(1)对护士的管理有明确的规定。(2)对各级各类护士的资质、各岗位的技术实力有明确要求。(3)对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者平安的须要，病房护士与床位比至少达到0.4：1,重症监护室护士与床位比达到2.53：1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。(4)有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。(5)有各级各类护士的在职培训安排。3、建立健全护理工作制度、护士的
31、岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程(1)有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册,并保证明施。(2)护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。(3)各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。4、制定并落实护理质量考核标准、考核方法和持续改进方案考核内容：(1)建立并实施基础护理质量评价标准。(2)建立并实施专科护理质量标准。(3)建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。(4)依据病历书写基本规范(试行)进行护理文件书写，有定期的质量评价。(5)有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。5、临
32、床护理工作以病人为中心，为患者供应基础护理服务和护理专业技术服务，亲密视察患者病情变更，正的确施各项治疗、护理措施，供应康复和健康指导,保障患者平安和提高护理工作质量。(1)临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私爱护的责任。(2)基础护理与等级护理的措施到位。(3)护士对住院患者的用药、治疗供应规范服务。(4)对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。(5)供应相宜的康复和健康指导。(6)各种医技检查的护理措施到位。（7）亲密视察患者病情变更，依据要求正确记录。6、保证对危重症患者的护理质量考核内容：（1）对危重患者有护理常规，措施详细，记录规范完整。（2
33、）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（3）能够保证监护仪的有效运用。（4）保证对危重患者实施平安的护理操作。（5）保证呼吸机运用、管路消毒与灭菌的牢靠性。（6）建立与完善护理查房、护理睬诊、护理病例探讨制度。7、制定并实施护理差错报告和管理制度（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。8、手术室与中心供应室的管理I护理部、手术室、供应室（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和限制医院感染的要求。
34、（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的须要。三、医院平安I医务部牵头医院应当实行有效措施，加强医疗服务全程的平安监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的平安。特殊是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。（一）医疗服务平安1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，刚好报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性。3、提高用药平安医务部、各临床科室、药剂科4、建立与完善在特殊状况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱5、严格防止手术患者、手术部位及术式
35、发生错误6、严格执行手部卫生，落实医院感染限制的基本要求7、防范与削减患者坠床与滑倒事务的发生8、激励主动报告医疗平安（不良）事务（二）建筑、设备、设施平安1、建筑应当符合综合医院建筑设计规范。2、设备、设施平安运行，防止漏电、漏气、漏水等。各外科、医务部、护理部、感管科、各临床科室各临床科室、保卫科各临床科室、医务部基建科设备科、总务科3、消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标记醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的牢靠方式和平安畅通的疏散路途。4、具有双路供电系统和自备发电配送实力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、
36、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电须要隙丽（三）危急物品及要害部门平安Ia射科、检验科、保卫科1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危急物品的平安管理制度并仔细落实。2、有处理放射事故等意外事务的预案。3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危急品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理。四、医院服务I院办牵头坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现敬重患者、关爱患者、便利患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务看法，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透亮，并持续改进。敬重和维护
37、患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。（一）维护患者合法权益1、充分发挥伦理委员会在维护患者合法权益的作用。gfg2、敬重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。依据法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。在医疗服务过程中，应当爱护患者的隐私。I医务部、质管办3、建立并实施院务公开制度，按规定刚好发布有关医疗服务信息。物4、建立并落实医患沟通制度。进行医患沟通时，应当运用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。I医务部、质管办5、公开患者投诉渠道和流程，刚好、妥当处理
38、和反馈患者的投诉。I监察室、医务部、门诊部、院苏6、敬重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。（二）服务行为和医德医风画室圉1、实行医德考核方法实行法律、法规、规章等有关规定。敬重、关爱患者，主动、热忱、周到、文明服务患者。2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并仔细落实。3、严禁运用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、运用未经批准的制剂。4、医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正值利益。5、严禁推诿、拒诊患者。6、患者和社会对医疗服务比较满足。7、能够供应多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。腐室、护理部I（三）服务环境和服务流程1、门诊应当供应就诊询问、导诊以及其他便民服务。叵
39、遒2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清晰、醒目。叵四总务科3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。幢务部？4、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。叵邈5、实行有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间圆科室五、教学与科研管理I科教部、学院办1、建立教学、科研部门，制定管理制度并组织实施。2、制定教学、科研发展规划和年度工作安排，落实状况良好。3、设施、设备满足教学、科研须要，带教老师教学实力符合医学本科教化以上要求。4、医院担当接着医学教化和进修教化工作，为省、部级培训基地。5、
40、科研设施、设备、试验室以及科研资金满足临床科研须要。6、具备与其功能、任务相适应的教学和科研水平，有肯定数量的学术论文和科研成果。六、医院绩效I财务科、人事科、院办、资产管丽;医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。评价指标（一）社会效益考核内容：1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。I院办I2、仔细完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，主动参与政
41、府组织的社会公益性活动。I医务部、院办3、担当突发公共卫生事务和重大灾难事故紧急救治任务。I医务部、院办、急诊科4、主动开展健康教化、科普宣扬，普及防病学问，不断提高公民健康意识。健科（二）工作效率I医务部、质管办、财务科考核内容：1、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。3、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床运用率、病床周转次数。4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊
42、处方人均费用，与上年度的比较。（三）经济运行状态匝务到考核内容：1、药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。I药剂科、财务科I2、单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。3、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。4、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。5、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流淌资产收益率。6、流淌比率和速动比率。7、成本核算。六、部分统计指标I各科室1、法定传染病报告率2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、
43、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率4、完成政府指令性任务比例5、入出院诊断符合率6、手术前后诊断符合率7、临床主要诊断、病理诊断符合率8、CT检查阳性率（无此设备的不做要求）9、MRl检查阳性率（无此设备的不做要求）10、大型X光机检查阳性率（无此设备的不做要求）11、急危重症抢救胜利率12、无菌手术切口甲级愈合率13、无菌手术切口感染率14、麻醉死亡率15、尸检率16、医院感染率17、医院感染漏报率18、临床检验室内质控、室间质评项目及结果19、一般门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例20、院内急会诊到位时间21、急诊留观时间22、急救物品完好率23、甲级病历率处
44、方合格率24、开展成分输血比例25、全血和成分输血适应证合格率26、医疗事故发生件数、等级、责任程度27、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间28、检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目29、自检查起先到出具结果时间30、术中冰冻病理自送检到出具结果时间31、平均住院日32、择期手术患者术前平均住院日33、同一病例七日内再住院率34、病床运用率35、病床周转次数36、药品收入占业务收入比例37、基础护理合格率38、危重患者护理合格率39、医疗器械消毒灭菌合格率40、病房床位与病房护士比例41、职工对医院管理组织机构和领导工作满足度42、患者、医师与护理人员对检验科服务满足度43、患
45、者、医师与护理人员对医学影像部门服务满足度44、患者与医师、护理人员对药学部门服务满足度45、患者、医务人员对医院后勤服务满足度社会对医疗服务满足度46、三级综合医院指标参考值47、法定传染病报告率100%48、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%49、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%50、完成政府指令性任务比例100%51、年门（急）诊患者中外埠患者比例215%52、年出院患者中外埠患者比例230%53、入出院诊断符合率295%54、手术前后诊断符合率295%55、临床主要诊断、病理诊断符合率260%56、CT检查阳性率270%57、
46、MRI检查阳性率270%58、大型X光机检查阳性率270%59、急危重症抢救胜利率280%60、疑难病症好转率290%61、无菌手术切口甲级愈合率297%62、无菌手术切口感染率0.5%63、麻醉死亡率W0.02%64、尸检率215%65、医院感染率W10%66、医院感染漏报率W10%67、临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)68、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DIW2)69、免疫室间质评全年平均成果在全国平均水平以上70、细菌室间质评全年鉴定正确率280%71、一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%72、院内急会诊到位时间WlO分钟73、急诊留观时间W48小时74、急救物品完好率100%75、甲级病历率290%76、处方合格率295%77、开展成分输血比例285%78、全血和成分输血适应证合格率290%79、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间WIO分钟80、大型设备检查项目自开具检查报告申
