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1、附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号口口口一口口口口口性别O未知的性别1男2女9未说明的性别诞生日期口口身份证号家庭住址父亲则一名职业联系电话诞生日期母亲姓名职业联系电话诞生日期诞生孕周周母亲妊娠期患病状况1糖尿病2妊娠期高血压3其他助产机构名称诞生状况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其_新生儿窒息1无2有口（APgar评分：1分钟5分钟不详）是否有畸型1无2有新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病新生儿诞生体重kg目前体重kg诞生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有口*大便1糊
2、状2稀口*大便次数次/日体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前囱cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼外观1未见异样2异样四肢活动度1未见异样2异样耳外观1未见异样2异样颈部包块1无2有鼻1未见异样2异样皮肤1未见异样2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异样2异样肛门1未见异样2异样心肺听诊1未见异样2异样外生殖器1未见异样2异样腹部触诊1未见异样2异样脊柱1未见异样2异样脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防损害指导5口腔保健指导口/口/口/口/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随
3、访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号口口口一口口口口口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下头目(cm)体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样前囱1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmXcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样耳外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样听力1
4、通过2未通过口腔1未见异样2异样1未见异样2异样出牙数(颗)出牙数(颗)心肺1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样腹部1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异样2异样四肢1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3助软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3,肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖1未见异样2异样1未见异样2异样1
5、未见异样2异样1未见异样2异样血红蛋白值g/1.g/1.g/1.g/1.户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/0IU/0IU/日IU/0发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访问患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由机构,科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害1科学隈养2生长发育3疾病预防4预防意外损害下次随访日期随访医生
6、签名姓名：编号-月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(Cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异前囱1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmcm眼外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异耳外观1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/踽齿数(颗)/心肺1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异腹部1未见异样2
7、异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异四肢1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异步态1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异可疑佝偻病体征1“0”型腿2“X”型腿1“0”型腿2“X”型腿1“0”型腿2“X”型腿血红蛋白值_g/1.g/1.户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/0发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访问患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：_机构及科室：指导1科
8、学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1科学嘿券2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健下次随访日期随访医生签名姓名：编号口口口一口口口口口月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(Cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数(颗)/踽齿数/心肺1未见异样2异样1未见异样2
9、异样1未见异样2异样1未见异样2异样腹部1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样1未见异样2异样血红蛋白值g/1.g/1.g/1.g/1.其他两次随访问患病状况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他次次次炎泻伤他无肺腹外其12345转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健下次随访日期随访医生签名
