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诚信企业家服务基地申报表基地所在区域:一、基本情况申报单位名称信用代码信用状杰主要业务范围企业荣誉及奖项队伍基本情况基地负责人姓名性别出生年月学历/学位职称/职务专长/研究领域手机地址电话Emai1.主要成员（至少3人）姓名性旦出生年月学历/学位职称/职务专长/研究领域二、基地建设运营能力陈述基地建设构思运营保障措施所在单位党委对基地负责人审核意见党委负责同志签字（公章）年月曰单位负责人签字（公章）年月曰
