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1、专科护理质量评估细则一急诊评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理（一）布局：1 .急诊系统为独立区域，功能区域齐全，布局合理，分区明确、标识清楚，就诊流程便捷通畅。2 .建筑格局和设施符合医院感染管理的要求。3现场查看1 .急诊科入口通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；2 .急诊科路标和标识醒目，方便和引导病人就诊，院内紧急救治绿色通道标识清楚明显。一项不符扣1分。（二）人员结构：1 .人员架构合理，职责明确。2 .成立适合医院发展的相关急诊护理专业组，专业小组成员相对固定。专业组长有一定的专业能力，在实际工作中发挥作用。5查阅资料1 .三级医院急诊科
2、应设科护士长，护士长任职资格应具备大专及以上学历、主管护师及以上专业技术职称和5年及以上急诊科工作经验，具备一定管理能力。一、二级医院急诊科护士长，应具备大专及以上学历、护理师及以上专业技术职称和3年及以上急诊科工作经验，具备一定管理能力。未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣1分。2 .无专业组长扣1分，无相关资料扣0.5分。（一级医院根据临床实际情况而定。）评估项目评估要素分值评估方法评分标准（三）人力安排：1.护士必须持有护士执业证，并依法注册，人员配备符合XX省护理管理规范标准，急诊科护士准入符合相关准入条件。2 .急诊护士相对固定，且不少于急诊科在岗护士的75%o急
3、诊留观护士与实际留观人数比达到0.5:1。3 .护士结构梯队合理，实行组长负责制，设高级责任护士、初级责任护士层级管理，岗位职责明确。61.查看护士注册执业证书。2现场询问和查阅有关资料。1 .护士持证上岗，一人无护士执业证、无执业地点变更或延续注册扣3分；有急诊护理岗位、夜班岗准入的培训及考核，符合要求。一项不符合要求，扣1分。急诊科护士准入必须有2年以上的临床护理工作经验。急诊科新入职护士须经过最少6个月的急救护理培训和临床带教，经考核合格后方可独立参加抢救室工作。无准入制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；院前急救护士必须从事临床护理工作3年及以上，具备相应急诊专业护士核心能力的护士
4、担任；分诊护士必须从事临床护理工作3年及以上，具备相应急诊专业护士核心能力的护师担任，不符合要求扣1分。2 .查看护士与实际留观人数之比是否符合要求。不符合要求，扣1分。3 .护理组长具有熟练的急诊与急救知识和技能和组织、协调、沟通能力，高级责任护士具有指导初级责任护士的能力。未实行分层级管理扣1分；无各级岗位职责扣1评估项目评估要素分值评估方法评分标准分；职责职权不明确扣0.5分。（四）培训教育：1 .制定急诊护士岗位培训计划，建立完善的培训系统。2 .实施层级护士核心能力培训及考核。3 .开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，实施相关准入制度及培训。51 .查看培训记录。2 .现场抽考1
5、-2名护士。3 .一级医院根据临床实际开展护理新技术、新业务。1 .护士的培训能满足急诊专科护理、病人安全，及层级与岗位的要求。无岗前培训制度扣1分，无培训计划扣1分、落实不到位扣1分，无培训记录扣1分；抽考不合格扣0.5分。2 .定期对护士进行初级生命支持术、高级生命支持术（包括电复律和除颤的使用）的培训及考核，合格率达100%o技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年。考核一项不符合扣0.5分。目关准入制度及无培训扣1分。（五）医院感染及预防控制1.急诊科感染管理制度，工作流程符合医院感染控制与标准预防措施要求。6查阅资料1.根据急诊科特点制定预防和控制院内感染的管理制度及工作流程并严格实
6、施，有消毒隔离质量评分标准和持续改进措施。一项不符合要求，扣1分。2 .建立职业暴露登记、报告制度及应急预案。一项不符合要求，扣1分。3 .按医院感染管理办法进行微生物学监测，有登记、监测结果符合要求，对不合格结果有处理措施及记录。一项不符合要求，扣1评估项目评估要素分值评估方法评分标准分。4.执行标准预防及手卫生规范，掌握规范洗手方法，临床工作中有效实施手卫生。一项不符合要求，扣1分。2.落实消毒隔离制度，按要求处理医疗废物。现场查看急诊科工作人员知晓医疗废物分类标准及转运流程并有记录，医疗废物处理不符合要求，扣1分。3.建立职业安全及防护制度，定期对在职人员建立进行医院感染相关培训。查阅资
7、料现场查看1.提供足够的个人防护用具，确保在职人员职业安全。不符合要求，扣1分。2.定期对在职人员进行医院感染、职业安全保健、职业暴露预防知识的知识宣传和培训。不符合要求，扣1分。规章制度和工作指引（一）规章制度：1 .科室有明确的年度工作计划，并在护理工作中体现和落实。2 .严格执行急诊科核心工作制度。3 .建立护理质量管理与持续改进小组。4 .急诊绿色通道通151.查阅资料2.现场查看1 .急诊科相关规章制度得到有效落实。无制度扣1分；未实施或落实不到位扣1分。2 .建立预检分诊、病人安全管理、交接班制度、危重病人抢救、疑难病例讨论、消毒隔离、医嘱查对、等急诊科核心工作制度。不符合要求，扣
8、1分。3 .建立护理质量管理小组，并有相应的制度及岗位职责，质量控制评价标准等，定期分析、及时反馈，落实整改，体现护理质量科学管理及持续改进。一项不符合评估项目评估要素分值评估方法评分标准畅。要求扣1分。4.现场查看急诊绿色通道，不符合要求扣1分。（二）工作指引：1.健全急诊科护理工作指引，护理工作流程、急救配合流程。2 .危重急症病人的抢救护理程序、急诊与急救技术技能规程明确、规范。3 .抢救仪器使用指引和急救药物使用的护理指引能满足实际工作需要。4 .有突发事件的应急处理预案，指引明确。101.查阅资料2.现场查看1 .急诊科护理工作指引，能满足临床急诊与急救、及突发性事件处理和病人安全的
9、需求O一项不符扣1分。2 .根据急救护理指引及急救技术规范，做好急救配合。现场查看，一项不符扣1分。3 .无相应使用指引扣1分。4 .护理人员熟悉掌握停水、停电、火灾、地震、台风、大批量伤员等突发事件应急预案及相应处理，一项不符合要求扣1分。专科护理质量和安全管理（一）安全管理：落实XX省卫生厅急诊专护理安全十大目标1.护理安全管理目标明确，有具体措施。25查阅资料建立护理安全管理目标和措施，及病人安全（跌倒、压疮、药物外渗、坠床、发错药等）事件的非惩罚性报告制度和缺陷分享文化，有护理缺陷的讨论记录、预防措施。一项不符扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准要求。2.病人身份识史的准确性。
10、现场查看1 .至少同时使用二种病人身份识别方法，对“流浪乞讨人员”可使用“姓名年月日”的方式进行识另1.抢救、留观、特殊病人使用“腕带”标识。一项不符合要求扣1分。2 .实施者应让病人（或家属）复述病人姓名，作为确认的手段，以确保对正确的病人实施正确的操作。在紧急抢救的特殊情况下，应由医师护士共同核对病人身份，实施双重检查。3.落实有序的接诊，准确的分诊。现场查看1 .有预检分诊流程和大批伤员的分流方案，有清晰明确的分诊指引,能对特殊感染病人进行隔离，具体措施落实。一项不符合要求扣1分O2 .按病情分级合理安排就诊次序，对各类病人的安置措施恰当，落实危重病人优先处理措施。4.院前急救与院内急救
11、的快速衔接。查阅资料现场查看1.落实恰当的现场处理措施，如呼吸、循环、气道、静脉通道等管理，为院内急救创造的有利条件。2.实施院前急救时与病人（或家属）、医院相关科室及其他相关部门（120、110、消防、交通）进行有效沟通，决定病人的下一步救治方案，使院前急救与院内急救无缝隙。一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准5.救护车的规范管理。查阅资料现场查看1 .救护车物品及药品管理做到四定两及时：定人管理，定位放置，定数量，定期检查保养，及时检查急救药品、物品有效期及时更换。检查车载仪器的性能，保证完好率达100吼一项不符合要求扣1分。2 .根据需要配备防护用品，以便保证义务人
12、员就收疑似传染病或特殊病人的防护。3 .除颤仪、呼吸肌、心电图机有清晰明瞭的使用流程指示牌，使用者能掌握并熟练使用，熟知性能及保养方法。一项不符合要求扣1分。4 .救护车常规每天一次使用含有氯50OmI的消毒剂擦拭消毒及空气消毒，转运疑似及确诊出传染病病人后，使用含有效氯100OmI的消毒剂进行擦拭消毒，擦拭后紫外线照射60分钟，强度不低于70uWm3,空气消毒后必须开窗通风。床单、枕套、被套每病人使用后更换一次。一项不符合要求扣1分。6.提高急救用药的安全性。查阅资料现场查看1.急救药品标识清楚，注明药品名称、剂量，定人管理、定位放置，定药物基数，用后及时补充O2.院前急救用药时护士与医生共
13、同落实双人核对工作，针剂药品保留安培，回院核对后及时补充药品；院前急救用药后必须及时记录在院前急救单。一项不符合评估项目评估要素分值评估方法评分标准要求扣1分。3 .用药前使用两种识别方法准确核对病人资料，特殊病人核对手腕识别带资料。一项不符合要求扣1分。4 .合理使用风险预警、管道、特殊用药，细胞毒性药物、高渗药物、血管扩张剂等安全警示标识。呼吸兴奋剂、镇静、止痛、催醒等药物时严密观察病情，监测生命体征及药物的不良反应。7.正确使用除颤仪。查阅资料现场查看1.除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即进行清洁消毒，并记录在册。一项不符合要求扣1分。2 .除颤前要去
14、除病人身上金属及导电物质。3 .除颤时机的选择：心电示波呈室颤波形，马上除颤。4 .除颤能量选择：单相机360J,双相机200J。5 .使用者必须严格操作程序进行操作，除颤时操作者注意避免接触床缘、病人，大声嘱其他人离开病人床边。6 .除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及肺水肿等并发症发生，应积极处理。8.急诊病人的1.查阅资料2.设置场1.转运患者前应行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运输工具。采取相应安全措施，有评估项目评估要素分值评估方法评分标准安全景，记录；危重病人运送过程须有医转现场抽考护人员陪同，愤时观察病人的反运。应，保证病人的安全。一项不符3.现场查看合要求扣
15、1分。2 .危重患者不明病情时，尽量不要移动患者，搬运时及转运过程中，要注意患者或伤者的呼吸肌、脸部表情，监测生命体征及病情变化。3 .未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运，转运过程必须避免晃动，使用硬板担架。脊椎损伤患者搬运时使其面向下，由34人动作一致平放到担架上或将伤员平移到担架上，用三角巾或其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。4 .院前急救最好在现场即建立静脉通道再抬上救护车。转运过程注意固定输液位置，保持输液通道的开放。5 .根据病情正确使用危重患者转运护理单，危重病人转运有专人护送，有记录。6
16、 .转送病人途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准9.院前心脏骤停的配合。设置场景，现场抽考1 .建立和完善心跳骤停的急救配合流程。2 .到达现场后，疏散人群，评估病人情况，迅速摆放体位，判断呼吸、循环情况，准备相应得急救物品、药品。实施CPR、除颤术。一项不符合要求扣1分。3 .合理摆放急救物品，准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医嘱护士必须复述后执行。10.院前创伤病人的救护配合。设置场景，现场抽考1 .建立创伤现场救护指引，落实院前创伤病人的救护配合迅速做好伤情评估，合理准备急救
17、物品。严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。2 .迅速判断，协助医生确定实施抢救方案，确保救护人员及病人安全o一项不符合要求扣1分。11.突发事件人力资源调配I合理、有效。1 .查阅相关资料2 .现场查看应对突发事件的演练记录及应急护理人员的通讯情况。1 .有突发事件人力资源调配应急预案，报告程序及时限，2 .出现突发事件能够按照人力资源应急预案进行上报处理。根据突发事件的分级合理调配人力，保证抢救工作的顺利完成。3 .报告程序及时限：当护理人员发现突发公共卫生事件时，应当立即报告。一项不符扣1分。（二）专科护理质量：151.现场查看。1.掌握常见危重急症、创伤病人的
18、病情观察及急救护理；迅速评估病情，做好救护配合，使院前评估项目评估要素分值评估方法评分标准1 .急诊护理人员熟练掌握常见危重急症、创伤病人的急救护理及技能。2 .各种抢救设备、物品及药品的管理到位。3 .突发事件的应急处理及时、有序。2.现场考核1-2名护士。急救与院内急救无缝隙。能熟练正确使用各种抢救设备（心电图机、除颤仪、监护仪、洗胃机、输液泵、血糖仪、吸引器、呼吸机等），一项考核不合格扣0.5分。2 .急救仪器、药品、物品合理布局、科学管理、定期检查并记录，急救仪器、药品、物品处于应急备用状态，完好率100%,一项不合格扣1分。3 .出现突发事件护士知晓按照人力资源应急预案逐级报告，并给
19、予恰当的处理，一项不合格扣0.5分。（三）护理文书记录:急诊科护理文书的记录符合临床护理文书规范要求。5现场查阅至少卜2类护理文书记录各3-5份1 .护理记录采用表格式护理记录单。2 .护理记录为实时记录，客观、准确、完整，动态记录。3 .院前急救、院内抢救、急诊留观、病人转运评估、病人交接等护理文书记录符合要求，一项不符合要求扣1分。（四）急诊护理质量指标：1.接诊护士分诊不准确发生率（%）5所有急诊就诊的病人1.预见性的发现问题，能快速准确的根据病人病情的危急程度做好恰当分流。2 .分科准确，及时分流病人。3 .计算公式：接诊护士分诊不准确发生率（%）在同一单位时间内接诊护士判断评估项目评
20、估要素分值评估方法评分标准不准确发生的病人数量在同一单位时间所有急诊就诊的病人总人数2.急救车、急救箱物品及药物完好率(%)所有急救车、急救箱内的急救物品、药品及设施计算公式：急救车、急救箱物品及药物完好率(%)=单位时间核查急救车、急救箱物品及药物不合格次数/同一单位时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数3.院前急救/急诊院内/外运送病人意外发生率(%)所有需要转运的病人计算公式：单位时间急诊运送病人意外发生率(%)=单位时间急诊转运病人发生意外例次/同一单位时间院内急诊转运病人总例次XlO0%4.急诊护士急救技术考核不合格率(%)所有急诊科护士1 .护士核心能力层级要求，急诊常见急救技术。2 .计算公式：急诊护士急救技术考核不合格率(%)=单位时间急诊护士急救技术考核不合格例次/同一单位时间急诊护士急救技术考核总项目X100%
