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1、专科护理质量评估细则一血液透析评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.布局建筑、布局、功能区域21.现场检查1.建筑、布局功能区域划分符合卫生部血液净化标准操作规程（2010版）要求2 .水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上，并符合要求3 .透析单元面积大于3.2M24 .设立隔离透析区5 .开展透析器复用的，透析器复用室单独设置；以上一项不符合要求扣0.5分。2.人员准入血透室护土长、护土资格准入42.查资料1 .血透室护士长：有5年以上专科工作经历，本科以上学历，副主任护师以上职称（20台机以下的透析单位要求主管以上职称）2 .护士持有护士注册执业证，并有5年以上临床工
2、作经验；3 .护士接受3个月以上专科培训，科室有准入制度，有培训考核及档案一项（人）不符合要求扣1分3.护士配置与排班人力资源使用与安43.查现场、查资料1.每名护士不超过5台透析机的操作及观察。2.科室建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，评估项目评估要素分值评估方法评分标准排，护士分层级管理建立组长带班制；护士知晓自已职级、岗位职责。3.排班体现连续、均衡和层级。一项不符合要求扣0.5分。4、人员培训专科岗位培训、新技术培训、专科继续教育课程培训44.查现场、查资料、查学分，1 .有完善的层级培训计划，并认真落实。2 .开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，有相关培训。3 .每年
3、护士参加市或省级专科继续教育课程学习，并完成专科所要求的继续教育学分4 .设立护士工作手册，记录个案积累（含日常工作量、危重患者抢救、特殊治疗项目开展、患者健康教育管理、血管穿刺成功率和血管外渗率）一项不符合要求扣0.5分规章制度和工作指引1.规章制度核心工作制度、岗位职责52.现场查、查资料或提问护士1 .查血透室核心工作制度建立是否完善（血液净化中心工作制度、消毒隔离及感控监测制度、查对制度、交接班制度、职业暴露防护制度、设备维护制度、人员培训制度和岗位职责等），检查制度执行落实情况2 .根据科室情况建立并完善其他相关工作制度；一项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准2、工
4、作指引应急预案、标准作业指引52.现场查、查资料或提问护士1.查科室建立应急预案情况（低血容量性休克、失衡综合征、肌肉痛性痉挛、心律失常、透析器反应、空气栓塞、体外循环管道血液凝固、管道脱落、血肿形成、透析器破膜、停水停电、火灾地震等）2 .查科室建立标准作业指引情况（用药指引、设备使用指引、操作技术指引、血管通路使用与维护指引、双人核对流程指引、血标本采集指引和发生漏血事件、血液污染压力感应器接口的机器消毒处理指引等）；3 .指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。一项不符合扣0.5分专科护理质量和安全管理1.血液透析操作质量治疗前评估、用物准备、操作流程及透析医嘱执行情况10
5、1.查现场、查资料、提问护士专科操作流程符合要求：1 .治疗前准备：向患者讲解治疗的目的和配合方法，签署治疗同意书2 .正确评估患者情况：了解患者体重变化情况、生命体征和合作程度，准确评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据；评估患者降压药的使用情况，对易发生低血压者，嘱患者治疗前停服降压药；了解患者有无出血倾向，为及时调整抗凝处方提供依据；正确评估血管通路情况，了解内矮/静评估项目评估要素分值评估方法评分标准脉导管的功能及有无感染；正确评估透析器的种类、膜面积、血室容积、膜材料和灭菌方式与患者是否相适宜，1. 查护士、用物、机器、环境准备情况2. 操作符合卫生部血液净化标准操作规程（2010版
6、）要求3. 掌握透析器预冲、上机和回血方法，能根据医嘱正确设置各项参数4. 认真做好查对工作，上机后请同事再次核对：患者姓名、治疗模式、机器类型、透析器型号、治疗时间、超滤量、超滤速度、血流量、肝素维持量、透析液处方（离子浓度、流量、温度）、体处循环的连接等，确保治疗安全进行治疗过程中加强巡视，监测机器运转、血管通路有无异常及患者生命体征的变化，发现病情变化，能及时报告，及时处理正确评价治疗完成情况专科护理记录及时、准确、客观，具有专科特点一项不符合要求扣1分2.患者资料管理资料登22.查现场、查资料，1.设立透析患者基本信息登记本、特殊治疗登记本、危重患者登记本及急诊透析登记本。评估项目评估
7、要素分值评估方法评分标准记、化验报告管理2.患者资料登记及时、完整及时分析化验结果并及时告知患者一项不符合要求扣1分3.健康教育实施心理、饮食、用药、运动锻炼的指导43.查现场、查资料、提问护士、患者1 .护士能对患者进行心理辅导，掌握诱导透析期和维持透析期患者的健康教育，减少患者并发症的发生2 .护士能正确对患者进行健康指导，并能提供相关健康教育资料给患者学习，如食物成分表、食物含水量、透析间期饮食指导、服用各类药物的注意事项、动静脉内樱和深静脉留置导管的自我维护方法等3 .患者能自我进行饮食管理，掌握血压监测、体重测量的方法，掌握服用降压药、磷结合剂、活性维生素服用方法和注意事项4 .掌握
8、患者化验结果并指导适当的指导护士能根据患者情况指导其进行适当运动锻炼5 .患者知晓责任护士的姓名和联系方式6 .护士能全程跟踪患者情况并给予及时指导一项不符合要求扣1分4.动静脉内瘦使用104.查现场、提问护土，1.术后避免在内座侧肢体测量血压、输液、输血及抽血化验评估项目评估要素分值评估方法评分标准与维护2.护士能掌握动静脉内瘗使用功能评时机，并能正确评估内瘦功能估、穿3.熟练掌握内瘦穿刺方法，能刺、健康正确选择穿刺点：动脉穿刺点教育和意离吻合3cm,静脉穿刺点外情况处距动脉穿刺点58cm向心穿理刺，有计划轮换穿刺点，最好能选择外周血管作为静脉回路，以保护血管和减少重复循环4.对新启用动静脉
9、内痿或疑难疹由有经验护士穿刺或指导5.血流量不足时，能正确处理，6.能及时发现并正确处理血管肿胀或漏血现象7.治疗结束后压迫止血方法正确8.掌握内痿并发症的评估与处理方法（出血、感染、血栓形成）9.每次透析能正确评估内樱功能并有记录10.能正确指导患者掌握动静脉内痿自我维护方法一项不符合要求扣1分5.深静脉1.严格遵守无菌操作规范。留置导管使用与维护105.查现场、提问护士、患者2.观察导管固定线是否脱落、置管口有无出血、感染，周围皮肤有无破溃、载裂和过功能评敏现象，正确选择皮肤消毒剂评估项目评估要素分值评估方法评分标准估、使用、健康教育和意外情况处理进行局部换药，消毒范围应大于15X15Cn
10、b消毒后让消毒剂自然风干后再覆盖并固定无菌敷料3 .抽出封管液前要消毒导管口，在确认导管功能正常后按医嘱推注抗凝剂4 .固定方法正确，避免导管脱落5 .护士能正确掌握封管方法，根据患者病情实行个体化封管6 .非透析期间不得经导管注射药液、采血标本和输血等7 .护士能正确评估导管功能，掌握导管感染的种类和临床表现，能及时发现异常情况，及早干预8 .实施健康教育，患者掌握深静脉留置导管的自我维护方法，如穿衣、日常活动、体位配合等，当发生导管脱落时患者能立即压迫局部止血压并到医院就诊一项不符合要求扣1分6.血标本采集透析前、后不同血管通路的标本采集方法46.查现场、提问护土，6.护士能正确掌握血标本
11、的采集方法透前：血标本在推注抗凝剂前抽取动静脉内屡者血标本从未经盐水冲洗过的穿刺针抽取，避免血标本盐水内肝素盐水、透评估项目评估要素分值评估方法评分标准后动静脉内痿者于透析开始前从静脉端内痿穿刺针处直接抽血。深静脉置管患者应避免血液标本被肝素封管溶液等稀释先抽取IOml血液并丢弃后，再抽血标本送检。透后：回血前抽取方法1：设定超滤速度为0,减慢血流速度至100mImin,1530秒钟后从动脉端抽取血标本。方法2：设定超滤速度为0,将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转35min后，从血路管的任何部位抽取血标本O一项不符合要求扣1分7.患者安1.双人查对制度执行落实情况2.熟练掌握各种透析急性
12、并发症的处理方法；全管理3.有预防患者跌倒、坠床、管医嘱执路脱落的警示与措施行、预防87.查现场、查记录、4.查护士应对突发事件的处理意外、应提问护士能力（体外循环管道血液凝急处理能固、管道脱落、血管肿胀、透力、急诊析器破膜、空气栓塞、低血容透析通路量性休克、停水停电、火灾地震等）5.查急诊透析绿色通道是否通畅，每日是否有备班承担急诊评估项目评估要素分值评估方法评分标准及CRRT治疗，急诊人员能在规定时间内到岗并及时投入抢救，急救设备处于备用状态一项不符合要求扣1分8.用药安全查抗凝剂、血管活性药88.查现场、查记录、提问护士,8.1抗凝剂护士要评估患者有无活动性出血或出血倾向，以降低患者出血
13、风险；能熟练掌握抗凝剂的配制、计算和使用方法，盛放抗凝剂的注射器标识清楚，有药名、浓度和剂量在治疗过程中密切观察现体外循环有无凝血或患者有无出血情况，减少凝血或出血的发生8.2血管活性药静脉管道选择正确，血管活性药物有高危药物标识；建议血管活性药独立输液通路；安全使用药物，有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位；根据医嘱和患者情况及时调整药物剂量并记录。一项不符合要求扣1分9.设备使用安全59.查现场、查记录、提问护士，1.按卫生部血液净化标准操作规程（2010版）要求配评估项目评估要素分值评估方法评分标准工程师配置、设备使用培训、维护、消毒、功能检测、报警处理、技术参数较对备工程师2 .
14、设备使用、维护、消毒符合卫生部血液净化标准操作规程（2010版）的要求3 .新设备在使用前要厂家对护士进行操作与维护培训4 .护士能熟练掌握透析室内不同机型的操作方法5 .透析机在使用前必须进行自检，以检测设备的安全运行状况6 .护士能正确分析机器报警原因，并及时解除（空气报警、压力报警、漏血报警、电导度报警、透析液温度报警等），如发现机器异常或发生故障无法解除时，应暂停使用并及时通知工程师7 .至少每月一次的透析液电解质监测来监控透析机的性能是否在安全范围8 .当设备发生故障时设“机器故障，请勿使用”警示，严禁使用故障设备进行透析治疗9 .水处理间应该保持干燥，水、电分开。10 .水处理系统
15、维护按血液净化标准操作规程（2010版）要求进行，每日登记设备运行数据，定时反冲、再生、监测与消毒，消毒时在醒目位置放置有“机器消毒中，评估项目评估要素分值评估方法评分标准请勿使用”警示标识，每次消毒后测定消毒剂残余浓度，并双人登记，确保安全11.水处理间内有水处理系统结构示意图，供水管中的水阀门要全部标明正常使用状态下的开关状况及水流方向，以监管使用时水流走向是否处于正常状态12.每半年应对设备进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。一项不符合要求扣0.5分10.透析液10.符合卫生部血液净化标质量控制准操作规程（2010版）要浓缩液配求制流程、透析液贮存、配制和使用符
16、容器（管合要求：有专门的配液间、存道）的清510.查现场、查记录、放间，配液流程正准，实行双洁消毒处提问相关人员，人核对签名，管道（容器）清理、透析洗消毒符合要求，设专人管理液的细菌数、内毒素监测结A浓缩液在7天内用完，B浓缩液不超过24小时果一项不符合要求扣1分11.医院感1.严格执行消毒隔离制度染与预防控制2.严格遵守无菌操作规范环境管理、人员管理、反1011.现场检查3.每班治疗结束后机器消毒处理，保证透析单元整洁，中午接台透析实行清场制渗水、透4.患者进入透析室要更衣、换评估项目评估要素分值评估方法评分标准析液细菌鞋；数和内毒素监测、传染病患5.治疗期间限制陪护人员不得随意进入透析室；
17、者透析管6.无菌物品的存放和使用符合理、医疗要求，一次性无菌用物不得重废弃物的复使用；处理7.手卫生设施及医务人员手卫生符合规范要求。8.环境卫生学监测、反渗水、透析液质量符合要求；9.血源性传染病分区、分机隔离透析治疗；10.隔离透析室专人负责，用物固定；11.开展透析器复用的医疗单位，透析器复用必须符合规范要求；12.废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。一项不符合扣1分12.护理质量管理与持续改进。建立质控1.成立护理质量控制小组，加强对透析室环境、院内感染监212.现场检查，查记录控、抢救设备、培训考核、健康教育的管理2.定期进行检查，对异常结果小组，加进行原因分析、整改措施并追强重点项踪整改效果目的管理一项不符合扣1分
