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1、临床头晕眩晕临床特征、诊断和鉴别诊断临床诊断思路BGrGny协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分4类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。自发性眩晕位置性眩晕眩晕头运动眩晕视觉引发的眩呈诱发性眩晕声音引发的眩呈VaISalVa动作引发的眩晕直立性眩晕其他诱发性眩晕自发性头晕位置性头晕头运动头晕视觉引发的头晕诱发性头晕声音引发的头晕前庭症状VaiSalVa动作引发的头晕直立性头晕其他诱发性头量夕好的眩晕振动幻视前庭-视觉症状视觉倾斜运动引发的视物模糊方向性倾倒姿势性症状平衡相关的近乎跌倒眩晕（Vertige）：指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出
2、现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕。头晕(dizziness)：指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕。头晕/眩晕诊断头晕/眩晕的病因复杂，诊断涉及多个学科，但作为一种常见临床症状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则一一在详细的病史询问、体格检查之后，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断。在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所致的恶性中枢性眩晕疾病，因此，需要注意以下提示中枢病变的体征:
3、意识障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍。当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。一定注意检查头晕/眩晕患者的听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专项检查，尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。头晕/眩晕诊断中，病史问诊尤为重要。详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据，70%-80%的眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。推荐以发病形式和持续时间为切入点进行问诊，对快速缩小诊断和鉴别诊断范围有
4、一定的帮助作用。1.通过问诊优先明确：头晕/眩晕的发作形式：如急性持续性、反复发作性或慢性持续性；眩晕持续时间：数秒钟、数分钟、数小时或数天。通过这2个问题将患者的临床表现首先纳入急性持续性头晕/眩晕、反复发作性头晕/眩晕或慢性持续性头晕/眩晕的诊断思路中。2 .根据“晕”的性质、诱发加重方式和伴随症状等，尤其肢体运动或感觉异常、言语表达异常、站立或步态不稳、视物模糊或成双、听力下降等主诉，进一步鉴别病变部位可能位于前庭周围器官（如半规管或耳石器）、前庭中枢系统（如脑干、小脑）或非前庭系统。3 .一些诊断陷阱需高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩
5、晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。头晕/眩晕的鉴别诊断1 .常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕/眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项。分类常见病因前庭神经炎临床表现1 .急性眩暴不伴听力下降2 .常伴恶心、O区吐、振动幻视以及身体不稳感等重要体征1 .目友在朝向健侧的水平2 .站立身体向患侧三!l注意事项2 .与中枢性病变鉴别，注意思者的意识及中枢神经系统受损的症状和体征3 .可伴发耳石症4 .注意与前庭性偏头痛急性发作鉴别前庭周围性头晕/K晕伴眩壁的突发性聋1 .眩A1.恶心、呕吐2 .突然发生听力下降3 .可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异
6、常等1 .RinneWebert验：感音神经性聋2 .单向水平扭转性眼震3 .固视抑制成功1.眩晕症状较严重，应主动询问患者的听力情况和有无耳吗2.后循环梗死偶可早期表现为突发性听力下降，中枢神经系统表现随梗死范围犷大而出现在听力下降后急性中耳炎继发迷路炎1 .突发耳部疼痛，常伴上呼吸道感染症状2 .穿孔前多有疼痛，较剧烈，穿孔后患耳有脓液流出疼痛可缓解，耳鸣、耳闷并伴听力轻度下降1 .鼓膜充血肿胀，如有穿孔，可见脓液从穿孔处溢出2 .耳后乳突部可有压痛如并发迷路炎或颅内稣，思者可伴有剧烈眩晕建议转诊耳鼻喉科或神经内科听神经痛可首发表现为急性听力下降伴吃最RinneZWeberiJt验：感音神
7、经性登对于治疗效果不佳或者突发性道复发的患者应注意排除前庭中枢性头晕/眩晕后循环梗死（胞干小脑为主）急性头晕儆晕、言语欠清晰、肢体无力或面部肢体麻木、视物成双、行走或腌襁、晒发作等复视、吞咽困难、构音障碍、偏瘫、交叉性感觉障碍、共济失调、跌倒发作以头晕/眩量为唯一表现的急性后循环梗死或出血很少见，但在一些特殊区域的较小病灶，或小脑下部的较大面积病灶，临床症状酷似前庭神经炎，很容易误诊延误治疗表3常见发作性头晕/眩晕疾病临床特征分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕/K晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV）1 .突然出现短暂性眩晕（通常持续Slmin）2 .起床.螭下、床上翻身、低头或抬
8、头时出现3 .可有恶心、呕吐等自主神经症状发眩量或眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现出现以下情况应注意除外中枢性病变1 .考虑BPPV但反复值位效果欠佳2 .位置试脸诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现3 .多个位置试验中出现位SS性眼震，但无法确定责任半规管4 .同时出现周Ba和中枢性位置性眼震5 .位置试验中出现眩晕，但未观察到眼震梅尼埃病1 .发作性旋转性眩晕2 .常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失3 .波动性听力损失，早期多位低频听力损失且逐渐加里4 .伴有耳鸣和腱耳胀满感发作期或中晚期神经性黄1 .梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史和必要的听-平
9、衡功能检查、影像学检董等2 .部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年表4常见慢性持续性头晕/眩晕疾病临床特征分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕/眩晕双侧前庭病1 .慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重2 .睁坐或平躺时症状消失3 .不能归因于其他疾病头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性ROmberg睁目稳，闭目不稳治疗以前庭康复锻炼为主前庭中枢性后顿凹占位病变（第四脑室占位、脑干及小脑肿瘤）头量、行走不稳、平衡障碍病变侧听力下降，构音障碍
10、、共济失调等中枢损害等体征手术治疗头晕/眩晕脑干、小脑退变性疾病头晕、行走不稳、平衡障碍眼球运动异常、躯干和肢体共济失调进行性行走不稳为主要表现的患者，查体应注意眼球运动及共济失调检查非前庭系统头晕/眩晕持续性姿势-知觉性头晕1 .非旋转性头晕及不稳感持续3个月或以上；症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重2 .诱发或促使症状加重的因素包括：可在急性或发作性头晕/眩晕疾病之后出现；可以间歇性发作开始，逐渐平稳；站立、星露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致头型不稳加重无明显阳性体征1 .注意和其他与体位相关的头晕类疾病进行鉴Sl1.如直立性低血压、双侧前庭病、颈椎关节不稳、共济失调早期等2 .避免因过分关注患者并存的焦虑抑郁情绪而漏诊潜在疾病的可能其他许多全身系统性疾病，如压、费血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性也会表现为慢性持续性头聚，尤其老年人需注意.无无2 .其他原因的头晕/眩晕疾病包括：颈源性头晕、药物引起的头晕/眩晕，以及病因不明的头晕/眩晕疾病。
