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1、临床心源性疾病病因、流行病学特点及老年心肺复苏急诊建议心脏骤停(CA)是指突发心脏机械活动停止，循环征象消失，无呼吸或不能正常呼吸，是临床常见的严重事件。CA发病率高，生存率低，是我国当下面临的重要公共卫生挑战之一。随着我国社会老龄化趋势的加剧，老年人(65岁)作为一个特殊的人群，往往伴随着心、脑血管等慢性疾病，发生CA的风险很高。另外，老年人机体的组织、器官功能呈逐渐衰退趋势，对各种损伤的恢复慢，心肺复苏(CPR)的预后也很差。对老年患者来说，实施科学有效的CPR至关重要。病因心源性疾病是老年CA的首要病因，包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近6周内有反复胸闷、胸痛病史等。此外，窒息也是
2、导致老年人CA的关键因素，随着年龄的增长，老年人吞咽功能衰退明显，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，进食过程中容易发生误吸或者痰液堵塞等不良情况。与非老年人相比，老年人因中毒、溺水导致的CA较为少见。推荐意见1：心源性疾病和窒息是老年患者CA的首要病因。流行病学特点推荐意见2：老年CA患者初始心律更多为不可电除颤心律，现场启动CPR的比例很低，院外CA(OHCA)的生存率更低；以家庭为单位，开展针对性的公众CPR培训是十分必要的。CPR适应证、指征及禁忌证(1)适应证老年CA患者实施CPR的适应证主要是各种原因和疾病导致的CAo其中常见的疾病和原因包括心源性疾病、脑卒中、电击伤、严重创伤、溺水、药物
3、中毒、电解质紊乱、窒息八低体温、低血糖、酸中毒等。临床主要表现为意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息），心电图表现为室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停搏等。（2）指征为了尽早启动CPR及避免延迟或不启动，CPR的指征为患者无意识或无反应，同时无呼吸或呼吸状态异常，立即进行CPR。（3）禁忌证己明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现（如尸斑、尸僵、腐烂、断头、躯干离断）者，此类患者可不予CPR。推荐意见3：医师应掌握老年CA患者CPR的适应证、指征及禁忌证，对一些已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现患者可不予CPR,否则应积极实施CPR。胸外按压
4、与通气如果不实施胸外按压与通气，每延迟Imin存活率将减少7%-10%,因此尽快实施胸外按压和通气至关重要。推荐意见4：老年CA患者应首先立即进行胸外按压，但对于窒息导致的老年CA患者，应首先及时解除气道梗阻，开放气道保持通气，再进行胸外按压。（1）胸外按压实现高质量CPR,需要对CPR的地点、患者的体位、按压的部位和施救者的手法、按压频率和深度、胸廓回弹、按压周期、控制中断时间和避免过度通气等方面予以关注。首先要确保CA患者的现场周围环境是安全的；患者最好平卧于硬质平面上，施救者双手重叠，掌根部放在患者胸部中央（乳头连线与胸骨交叉处，即胸骨下位）；按压频率为100-120次/分，按压深度为5
5、-6cmo但需要注意中国人体型相对瘦小，与国际指南的欧美人体型有所不同；CPR中胸外按压的时间比例至少大于60%,最好达到80%,尽量减少中断按压时间；避免通气过多、过快；电除颤后应立即恢复胸外按压。老年患者骨质疏松的情况较为常见，CPR时按压深度过深可能造成软组织损伤、胸骨骨折和肋骨骨折、气胸和肝脏破裂等并发症。但有证据表明，由于老年人背侧后突、肺顺应性降低及肺部结构改变等原因，对老年CA患者来说，5-6Cm的胸外按压深度可能是不足的，应考虑更深的按压深度，以达到高质量的按压效果。为减少老年患者胸外按压造成的医源性损伤，建议专业施救人员在有条件的情况下，可应用按压实时反馈装置。有条件时，利用
6、呼气末二氧化碳、脉搏血氧波形等指标指导胸外按压会更好。推荐意见5：尽管胸外按压造成并发症的发生率较大，但仍应对老年CA患者进行高质量CPR,以确保足够的按压深度。有条件情况下，应用按压反馈装置以减少按压造成的损伤。推荐意见6：在特定情况下（如施救者人手有限、长时间CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室及ECMO前）的CPR,可考虑使用机械按压装置，但不应因安装机械按压装置而延误胸外按压。（2）通气老年CA通气的重要条件是开放气道。开放气道的途径包括徒手开放气道和建立各种高级人工气道。在任何情况下，CPR中球囊面罩通气和高级气道通气都是可以考虑的，球囊面罩通气不良时可考虑高级气道通气。无论采取
7、何种气道和通气方式，均应尽可能避免中断胸外按压。对无颈椎损伤的患者给予仰头抬颌法开放气道；对于合并颈椎损伤的患者，予以托下颌法开放气道并避免颈部过伸；对于合并头颈部创伤患者，如采用托下颌法结合人工通气道（口咽通气道或鼻咽通气道）仍不能开放，应给予仰头抬颌法开放气道；对没有呛咳或咽反射无反应患者采用面罩进行通气时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道；对合并可疑颅底损伤或凝血障碍的患者，建议使用口咽通气道；对于异物窒息的患者条件许可情况下，应首先采取海姆利克手法清除异物；对气道通畅者，可考虑使用喉罩。如果患者未建立高级气道，可给予面罩通气，按照30:2的比例给予按压和通气；通气的潮气量予每次500-60
8、0m1.或者能观察到胸廓起伏即可，每次通气时间为1s,确保通气时可见胸廓起伏；如果高级气道已建立，在连续胸外按压的同时，可按照10次/分的频率给患者通气。推荐意见7：开放气道在老年CA患者CPR过程中至关重要，在保证胸外按压质量的同时，可采用适宜手段积极开放气道。推荐意见8：对于老年OHCA患者，在不影响胸外按压的前提下可考虑建立人工气道（包括高级气道）通气。肾上腺素用法和用量在老年CA患者CRP中，肾上腺素作为指南推荐的一种重要药物,可以收缩周围血管，提高脏器灌注压力，保证心、脑等重要脏器的血液供应。对于不可除颤心律，尽早给予肾上腺素，能提高生存率和促进神经功能恢复；对于可除颤心律，尽早除颤
9、更为重要，可适当延迟给予肾上腺素的时机，若除颤后转律失败，建议尽早使用肾上腺素。老年CA患者建议给予常规剂量(肾上腺素1mg),每3-5min给予肾上腺素1次，不建议使用高剂量肾上腺素。通常情况下，增加肾上腺素的剂量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神经功能。推荐意见9：对于老年CA患者使用肾上腺素时，可按照成人CPR标准给予，但不建议使用高剂量肾上腺素。电除颤对于可除颤心律的老年CA患者，使用肾上腺素的效能低，电除颤越早，自主循环恢复(ROSC)率越高。因此，建议尽快进行电除颤，同时尽量减少除颤导致的按压中断。对于持续监测下或目击发生的短时间心室颤动或无脉性室性心动过速，应立即给予电除颤
10、，在没有持续心电监护的情况下，建议给予单次电除颤。老年患者心脏功能衰退，心肌收缩功能降低，如果采用多次高能电除颤，可能会给患者的心肌带来不可逆的损伤。但对于顽固性心律失常，可在第二次或后续电除颤时给予更高的能量进行电除颤。推荐意见10：对于可除颤心律的老年CA患者，应及时实施双相波电除颤。在没有持续心电监护的情况下，不建议使用连续电除颤。首次除颤能量选择也不宜太高，推荐为150J,除颤后应立即给以胸外按压。亚低温治疗在老年患者CA后ROSC的治疗中，32-36C的目标温度管理(TTM)有着重要的作用。TTM治疗能够减轻患者的脑水肿、降低颅内压，改善神经功能预后。推荐意见11：TTM治疗在老年C
11、A患者脑保护中可能发挥一定的作用，但存在一定争议，可根据具体条件酌情合理使用。脑功能评估在ROSC后应重视临床体格检查：如果CA后72h神志仍昏迷的患者出现双侧瞳孔对光反射消失、瞳孔散大、双侧角膜反射缺失，常提示神经功能预后不良；CA后72h以内，昏迷患者如果出现癫痫持续状态，或者格拉斯哥评分小于4分，均提示神经功能预后不良。在条件允许的情况下可适时地进行神经影像学、脑电图(EEG)和神经电生理检测。CA后72h或更长时间EEG出现癫痫持续状态表现提示神经功能预后不佳；在未使用镇静药物的情况下，将CA后72h或更长时间时EEG中出现爆发抑制表现提示神经功能预后不佳。提高神经功能预后评估结果的准
12、确性，尽管部分检测方法可提前进行，但是建议在TTM治疗时，体温恢复正常至少7h后采用多模态方法评估CA后患者的神经功能预后。推荐意见12：在老年CA患者ROSC后，应给予神经功能预后的评估。临床医生可结合临床体格检查(瞳孔对光反射、瞳孔大小改变、双侧角膜反射、癫痫持续状态等)、格拉斯哥评分、神经影像学及EEG改变等方法，采用多模态神经功能监测去评估神经功能预后。伦理问题推荐意见13：对老年CA患者施行CPR挽救生命的同时，要综合考虑患者本人意愿、整体健康状态的评估、基础疾病状态、原发病可逆转程度、神经功能的预后、生命的质量和价值等条件来决定是否实施CPR,还要结合家属的意愿。推荐意见14：急诊医师执行“不复苏”(DNR)命令应遵从患者自主权和遵守不伤害原则，患者本人有明确DNR或者“不尝试复苏”(DNAR)遗嘱，可不进行CPR。CRP中医药应用推荐意见15：对老年CA患者施行CPR挽救生命的同时，可采用参附注射液等中医药进行抢救。
