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1、临床路径管理工作制度一、成立临床路径与单病种管理委员会和临床路径与单病种管理指导评价小组，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理部任成员，确定个案管理员，主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析。二、我院临床路径与单病种管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训I,对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息反馈等日常工作。三、临床路径与单病种管理
2、委员会定期（半年一次）召开会议，由院领导主持，各相关职能部门、临床科室和医技部门联席参加，会议内容包括：传达、贯彻卫生部有关文件或会议精神、通报全院临床路径实施情况、指出实施中存在的问题及缺陷，作出总结与分析、研究持续改进措施，建立长效机制、作出会议决定、监督、检查、考核各部门执行会议决定的情况等。定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、护理部制定临床路径护理质量标准，负责对临床路径护理质量实时监控、质量评价，针对存在问题与缺陷进行总结分析，修订评价标准，提出改进措施，质量持续改进。五、科室临床路径工作实施小组应每月召开临床路径讨
3、论会，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对委员会和指导评价小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。六、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况遵循医疗常规进行修订，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。临床路径护理部分的内容应符合疾病护理常规要求。七、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等。在知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定代理人签字，如由其代理人签
4、字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。八、医务人员在患者入组临床路径前签入组临床路径知情同意时有义务告知患者的主要内容包括：疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施及相应的后果等；诊疗措施，诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等；患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围，医院为何要求签入组临床路径知情同意及入组临床路径的必要性；患者或其委托人不愿意接受临床路径,有权退出，同时告知发生变异的情况下可能会退出临床路径；告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进
5、行分析、处理，并做好记录。十、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报指导评价小组组织相关专家进行重点讨论。十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本（实施记录表），详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。十三、对临床路径管理病人和医务人员进行满意度调查，对依从性、服务流程等方面开展调查并进行分析，提出改进措施。十四、奖罚（一）每月统计临床路径开展情况，每完成临床路径1例奖励该科室人民币50元。（二）评选临床路径管理工作开展比较好的科室进行奖励，并作为年底评选先进集体的重要内容。（三）纳入科室绩效考核方案，科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩。
