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隔离场所隔离人员基础性疾病评估表姓名性别出生年月评估时间集中隔离地点申请居家隔离地点基础性疾病评估结果评估专家（签名）其他证明材料（请在对应口内划“，）无口诊断病例口出院记录口慢性病鉴定表口其他口（请写明）备注评估表必有一句话：经评估，此人情况不适宜集中隔离，建议转居家隔离。注：本表所有内容均需手填，确保字迹工整，请与其它证明材料（如诊断病历、出院记录、慢性病鉴定表等）一同拍照（或扫描）提报，作为居家隔离申请人居家隔离评估表的附件。
