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1、30例外伤性肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤的治疗体会30例外伤性肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤的治疗体会30例外伤性肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤的治疗体会作者：杨文元范康川梁旭康【摘要】目的通过对肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤的临床视察，探讨肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤更好的治疗方法。方对自2002年5月至XX年8月我院收治的30例外伤性肝裂开合并胰腺及十二指肠损伤患者的诊断、治疗方法及预后进行回性分析。结果25例治愈，3例出现并发症，2例死亡。结论依据患者的详细状况，实行不同的处理方法，可取得满足效果。【关键词】裂开肝损伤胰腺十二指肠【Ab糕StractObjec糖tiVeThroughm毗erg
2、erofthepancreasandduo锲denalrupture+Iiverdamage,屐exploreclini(14)calobservati藏Onofthepancr鳏easandduoden凝alrupturecom方binedliverdaNmagebettertr鱼eatments.Metuhods0f2002to的AugustXX,30c店asesoftrauma千IJticourpancre等asandduodenaIrupturecomb哽Inedliverinj栏Urypatientsd阉iagnosis,treatmentandpro睨gnosiSwerere领tr
3、ospectivelyanalyzed.Re奸sultsf25cas酗eswerecured,3casescomplications,2cas烯esdied.Concl绝UsionAccordiongtothespeci岑ficcircumstaMncesofpatien十tsofdifferen钢tprocessingmethods,andca盏nobtainsatis竟factoryresul泽ts.【Keyword绢sRupture1.iv邀erDamagePanc誓reasDuodenum挫肝脏是人体最大的实敢质性脏器，且血运丰富，结稹构和功能困难，胰腺位于腹膜后，十二指肠大部分位于耍
4、腹膜后，损伤的部位多在此沮处。肝脏合并胰腺及十二指5肠损伤加重了临床诊治的难狡度。我院自2002年5月血至XX年8月收治的30例约外伤性肝裂开合并胰腺及十-1.二指肠损伤的患者，积累了一些阅历和方法，报告如下铠。临床资料百一般资料本组男2妲5例，女5例;年龄47ViiiO岁，平均年龄38岁。受厉伤缘由：煤矿事故10例，拎交通伤8例，坠落伤5例，撞击伤4例，锐器伤3例，狐肝损伤位于右叶16例，左鹫叶9例，左右叶同时受损5例，其中伴肝血管裂开持续活动性出血2例，肝裂开和熄胰腺及十二指肠损伤均参照/美国创伤协会分级标准。其酸中肝裂开I级伤4例，11伶级伤12例，IH级伤9搐例，IV级伤2例，V级伤芍
5、3例，合并胰腺及十二指肠凛I级损伤10例，II级伤垮8例，III级伤8例，I债V级伤3例，V级伤1例。碣其中受伤后至医院20mi滩n22h0诊断外往伤性肝裂开如为开放性伤，土依据伤口的部位、伤道走向卒及伤口大小、深度较易作出宣推断，闭合性损伤往往临床濒症状及体征轻重不一，但根据受伤部位、受伤方式及腹薰腔出血等综合分析也多可及倔时作出诊断。关键在于要考虑到肝脏损伤的可能性，及早做出相应的检查。胰腺及繁十二指肠损伤确定较困难，摧主要考虑以下几点：应仔游细询问损伤缘由，外力作用0的方向和部位，综合分析不镁同的临床表现及病情改变。欢主动确定血尿淀粉酶意义僦不大，要反复测定、视察，叮腹穿液淀粉酶上升是胰
6、腺损蹄伤早期诊断的依据。必要神的影像学检查。胰腺的现代庇影像学检查，采纳非创伤性崂依据外伤性肝裂开的详细情酵况来选择不同的处理方法，CT和B超、X片，其中C崔T的精确率最高。剖腹探二查。对上腹部有强力挤压伤哀者，术中发觉胰腺邻近脏器吠损伤，腹膜后以及胰腺血肿脍，或腹膜、脏器浆膜面上有灰白质硬的皂化斑时，应想勺到有胰腺及十二指肠损伤，需切开胃结肠和十二指肠侧三腹膜，进一步探查胰头及胰曲尾背侧和十二指肠，细致检牙查腹膜后血肿来源和部位，啮可以提高胰腺及十二指肠损哈伤的诊断。治疗眸肝裂开的治疗保守治疗！指征为：a.伤者一般状况良好，学流淌力学稳定。b.经B超或CT检查证明为II级以下的肝裂伤、肝内血
7、肿、包膜下血肿，以CT，检查供应的资料较为牢靠。扎c.腹腔游离积血不超过5厢00ml。保守治疗的措施芬包括：a.禁食、静脉养分辍支持、确定卧床2周。b.侃保持血流淌力学的稳定，监撩测生命体征及血红蛋白和红传细胞比容。C.床旁B超或受CT的定期复查。d.生长痛抑素、抗生素、止血药及护欹肝药的运用。需实行手术尖治疗的是In级以上的严俩重肝损伤。伤者早期即表现三为血流淌力学的持续不稳定钱和休克状态，后期可有感染和胆漏的形成，均可危及生俏命而须要手术治疗。手术墀治疗的目的除止血外，还应霭清除坏死组织、结扎损伤胆韧管、修复破损肝叶，安置引诲流等。常用的术式有单纯缝合、清创性肝切除、填塞加翩缝合、肝动脉结
8、扎及腹腔镜血肿清除修补等。a.对于话1-2级肝裂开或裂开口深B度小于3cm,赐予单纯修裨补，但必需直视下结扎活动三性出血及小血管，再将两创敏缘间断缝合，歼灭死腔。b畲.对于较大的撕裂口创面和姥其伤口基地可见肝动脉、门邮静脉、肝静脉分支血管和肝斜内胆管断面，但无大量失活组织的损伤，行清创止血加大网膜或明胶海绵填塞缝合。肝损伤处和肝下置管持续陵引流。C.对肝实质有大而禹深的撕裂，或呈星芒状，宜骼采纳清创性切除，必要时行髓肝周填塞或肝动脉结扎，术茵后充分引流。d.纱布填塞渊法，紧急状况下作为一种过裁渡性措施，肝后填塞法的使三用被确定。对于严峻肝损伤呢大出血，对于肝静脉和肝后下腔静脉损伤者，抢救性剖腹
9、后无法止血或伤情不允许跻困难操作者，广泛肝双叶切享除后接着出血不止者，创伤涅后并发低温、酸中毒、大量输血至凝血功能障碍者，在乞缺乏处理困难肝损伤所需设腿备，血液供应和阅历等时，均可采纳纱布填塞法进行救蝮治。胰腺损伤的处理辔Jurkovich在19糙90年提出了胰腺损伤的治望疗原则：限制出血和细菌W污染。清除失去朝气的胰腺组织。尽可能保留20赚250%的正常组织。锋充分的内或外引流损伤的胰腺组织，或将其切除。在确依定了胰腺损伤的严峻程度，举进行Moore分级后，根骸据患者耐受状况进行处理：1、2级损伤治疗仅需止血翎和单纯引流，引流管放置时间依据引流物状况而定，一轮般7-10天，对于深度裂伤一般无
10、需缝合。近年来，偌由于对脾脏功能的重视，保镯留脾脏的远端胰腺切除越来龙越多的被应用。但保脾手术暂会延长手术时间，而且对于釉胰尾部损伤不能对坏死组织偕进行彻底清除，所以要视具螺体状况而定，不要为保脾而荃影响救治效果。十二指肠虞损伤的处理十二指肠损伤少纭见。手术方法许多，治疗原则是无论施行何种手术，充分的腹膜外引流、维持水、焚电解质和酸碱平衡以及养分斫支持是保证顺当康复的必不喘可少的条件。本组3例十二汁指肠裂口不大，边缘整齐，说血运良好，无张力，行单纯睽修补术。本组4例十二指肠息裂口较大，不能干脆缝合，瞩行带蒂肠片修补术，术中游离一小段带蒂肠管，将其破琮开修剪后镶嵌缝合于缺损处龙。本组2例十二指肠
11、第三、犀四段严峻损伤不宜缝合修补功，行损伤肠段切除、吻合术木O本组5例十二指肠第一、署二段严峻损伤或同时伴有胰衙腺损伤，行十二指肠憩室化疑，手术包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十咀二指肠残端和胆总管造瘦。挛本组1例十二指肠其次段严黄重裂开殃及胰头，无法修补起，行胰头十二指肠切除术。翳本组3例十二指肠壁间血肿时黏膜完整，行浆膜切开血肿清除术，但仍应建立有效的肠腔减压。并发症遑的防治严峻肝裂开合并胰腺圃及十二指肠损伤，手术创伤及并发症的出现已引起多器金官功能衰竭，故术后应加强实监护，严密视察心、肺、肾肇、脑、胃肠及肝功能等改变陈；留意改善出血倾向，订正水电解质及酸碱失衡，加强享养分支持，特
12、殊应补充大量洗的氨基酸。对术后短期出现墓的血清转氨酶核黄疸指数升鳗高，运用血清清蛋白。维生帅素C及能量合剂，禁用对肝臻有损害的药物。胰腺损伤常旅有胰管的损伤，导致胰液外识渗，胰屡及十二指肠屡是胰跤腺及十二指肠手术后常见并发症，一般在6-8周可以值自行愈合。如合并有十二指黄肠损伤，则胰液、十二指肠吊液等消化液的剧烈刺激可致检腹膜腔感染和胰瘦的发生，啦并可形成胰腺假性囊肿。充骚分有效的腹膜腔及胰腺四周酯间隙的引流是保障胰腺损伤即和部位良好愈合及防治并发吁症的重要措施。2X探讨肝裂开合并胰腺髀及十二指肠损伤在肝裂开患者中占有确定比例，而且使萧肝裂开患者的病情更加困难崩和严峻，处理上也更困难。倘因此早
13、期确诊和正确刚好有磔效的综合治疗应引起外科同贝行足够的重视。有效地抗休克治疗是创建手术机会、提曾高手术成功率的关键。严峻青的肝裂开伤可采纳膈包袱与氢肝脏贯穿缝合，肝动脉结扎T术适用于严峻肝损伤行其他剪术式处理仍不能止血，阻断轲第一肝门后出血削减的病例罐。术式的选择依据患者的全身状况、有无合并伤、医院疣条件等全方面考虑外，更需琪依据肝脏损伤的部位、程度跆、范围、致伤缘由等状况决锁定。有时，几种术式须要灵颈活采纳。胰腺及十二咤指肠大部分位于腹膜后，解媛剖位置深较固定，损伤常系B干脆暴力使上腹部受强力挤压所致，多伴合并伤，虽然术前测血、尿及腹腔穿刺抽得液体的淀粉酶上升,但不伏是胰腺及十二指肠损伤所特
14、自有，早期B超和X线多无较懵大帮助。所以术中细致探查橡是确诊关键。探查时留意有臣无胰酶腐蚀脂肪所致白色皂化斑或十二指肠腹膜后血肿,其中胆汁黄染及横结肠系废膜根部的捻发音，游离结肠古肝区，打开胃结肠韧带，充华分显露胰腺前面，对胰头的戚血肿，作KOCher切口楼探查胰头及十二指肠降部、宰横部。当确定有胰腺及十二虐指肠损伤后，进一步明确有冶无胰管损伤是关键，这也是麴确定手术方式的依据。肝破姿裂合并胰腺及十二指肠损伤多以裂伤为主，大部分病例攀可以行缝合修补，对严峻的燥胰头及十二指肠损伤应行十驰二指肠憩室化。同时要加强副术后处理，保证腹腔引流通畅，避开污染，应用抗生素呜以防继发性出血、胆漏、腹鹭腔感染和脓肿形成。参考羊文献1一般外科手术巴学，XX,7：217-2Y20.2刘彪，周岳卧平.外伤性肝裂开130例懂临床分析J.岭南急诊钥医学杂志，XX,9：28纲-29.3郭成功，赵玉亭.外伤性胰腺损伤的柘诊治体会J.中原医刊伶，2000,27：35-糕36.4毕志宇，刘锋.创伤性肝裂开的治疗穗J.长治医学院学报，X飕X,17：192-194饲.5严际胜，成雨.蔷胰腺损伤的诊断和外科处理托J.武汉高校学报，XtX,25：80-83.
