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1、37例急性肺水肿的院前急救41例急性肺水肿的院前急救中山火炬开发区医院急诊科吴鹏程陆品端吴玉霞528437【摘要】目的：探讨急性肺水肿的临床特点及院前急救措施，以期进一步提高抢救胜利率。方法：对2005年10月2011年10月在院前接诊的41例急性肺水肿病人的抢救资料进行回顾性分析、总结。结果：本组心源性肺水肿病例28例，经院前抢救21例病人临床症状快速限制或好转，好转率75%,3例治疗无效，收住院治疗数天后好转，4例病情快速恶化，最终死亡，病死率14.28%。本组13例非心源性肺水肿患者中有1例患者死亡，病死率为7.7%,死者为严峻急性化学性肺水肿，咳血性泡沫样痰、肺通气换气功能严峻损害，引
2、起脑及心肌受损，出现呼吸循环衰竭、昏迷而死亡。另12例患者经治疗后均痊愈，未留下严峻后遗症。结论：急性肺水肿患者的院前急救应刚好明确病因、尽快订正低氧血症及合理的药物的应用才能效提高患者的救治胜利率。【关键词】肺水肿；院前急救急性肺水肿（acutepulmonaryedema,APE）是指肺间质（血管外）液体积聚过多并侵入肺泡空间，引发急性呼吸困难的一种严峻疾病状态，是目前临床较为常见、死亡风险高的急危重症之一，具有发病突然，病情改变快的特点，院前急救中必需正确诊断和刚好合理的治疗才能缓解病情，挽救患者的生命。笔者回顾性分析2005年10月2011年10月在院前接诊的41例急性肺水肿病人的抢救
3、资料，以期找寻进一步提高抢救胜利率的途径。现报告如下：1资料与方法1.1临床资料：41例APE病人，男性25例，女性16例，年龄18-89岁，平均60.3岁Q其中急性心源性肺水肿者28例（冠心病20例，高血压心脏病12例，急性病毒性心肌炎2例，扩张型心肌病2例，部分病例上述病变合并存在）,急性非心源性肺水肿者13例（有机磷农药中毒5例，急性毒品中毒3例，氯气中毒3例，氨气中毒2例。发病至就诊时间15180min全部患者均有明显气促、呼吸频率24-45次/min、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，心率多增快或心率加快不明显。查体：部分患者皮肤粘膜湿冷，双肺散布水泡音或和哮鸣音，动脉血氧饱和度（SaO2
4、）、动脉氧分压（PaO2）低于正常，且进行性下降。其中15例患者有不同程度的意识障碍。1. 2院前急救方法：对心源性肺水肿者：患者取坐位，下肢下垂，常规予以吸氧、吐泡沫痰者予湿化瓶加入酒精除泡，常规运用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药；对伴有低血压或休克病例，在严密血压监测下，联合应用升压药如多巴胺310g/(kgmin),最大可用至45g/(kgmin)和硝普钠(初速为0.5g/(kgmin),常规剂量3g/(kgmin),最大可用至10g/(kgmin)或硝酸甘油(初速为510gmin,最大用至50gmin),据血压状况，由微量泵限制进药速度；病情若危重无肯定禁忌证者，予以小剂量吗啡(35m
5、g)静脉注射Y对伴严峻呼吸衰竭，经鼻导管或面罩吸氧不能缓解者，马上赐予气管插管，辅以人工机械通气；对呼吸心跳骤停者行心肺复苏处理。非心源性肺水肿治疗方法：依据患者的详细病情，院前急救采纳下列治疗方法：(1)患者取坐位，下肢下垂，常规予以吸氧、吐泡沫痰者予湿化瓶加入酒精除泡，利尿剂、血管扩张剂治疗(同上)；(2)扩张支气管治疗：用支气管扩张药氨茶碱0.25050g加入50%葡萄糖溶液20ml中，缓慢由静脉注射。(3)削减肺间质及肺泡的渗出及改善微循环及抗毒、抗炎、抗休克治疗：予山葭若碱20mg+地塞米松20mg静脉滴注。(4)解毒和护肝：0.9%氯化钠注射液250ml+维生素B60.3g+维生素
6、C2g,静脉滴注，葡醛内酯0.2静滴。(5)抗过敏、催醒：肌肉注射盐酸异丙嗪25mg及静注纳洛酮0.8mgo1.3监测指标：呼吸、心率、血压、血氧饱和度；体位、心音强弱、肺部啰音、胸片或胸部CT检查；动脉血气分析。1.4病情好转标准：呼吸困难明显缓解或消逝，可以平卧或半卧位；心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征复原，两肺湿啰音削减到1/2肺野以下；动脉血气分析复原正常或接近正常。2结果本组心源性肺水肿病例28例，经院前抢救21例病人临床症状快速限制或好转，好转率75%,3例治疗无效，收住院治疗数天后好转，4例病情快速恶化，最终死亡，病死率14.28%o本组13例非心源性肺水肿患者中有12例患
7、者经院前治疗后症状得以较快限制，最终均痊愈，未留下严峻后遗症，好转率92.3%o1例患者死亡，病死率为7.7%,死者为严峻急性化学性肺水肿，咳泡沫样血性痰、鼻腔溢出泡沫状液体，肺通气换气功能严峻损害，引起脑及心肌受损，出现呼吸循环衰竭、昏迷而死亡。3探讨3.1APE的病理生理：分血流淌力性肺水肿和通透性肺水肿两类。血流淌力性肺水肿是指因毛细血管静水压上升，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何改变，如心源性肺水肿。通透性肺水肿：即常见的非心源性肺水肿，肺泡的通透性增加，不仅水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加，如溺水、吸入性化学物
8、质急性中毒、以及电击伤等。3.2院前急救的患者发生APE具有以下特点：3.2.1病因困难多样：院前急救病人APE病因除缺血性心脏病、高血压、心肌病外，溺水、吸入性化学物质急性中毒、以及电击伤等非心源性因素病例也比较多，本组病例中非心源病例主要为有害气体吸入，其次为农药中毒。3.2.2病人年龄分布有以下特点：心源性肺水肿以中老年患者为多，患者多有高血压、冠心病等基础疾病诱因，本组28例中，50岁以上者达26例(92.8%),另有2例年龄分别为25岁、32岁，无基础疾病诱因，为突发大面积心肌梗塞合并急性左心衰竭。非心源性肺水肿以年轻患者较多，本组13例中，40岁以下者达11例（84.6%）,主要为
9、中毒所致患者。3.2.3发病至就诊时间相对较长，就诊时已有严峻缺氧表现，如口唇紫维，呼吸频率过快或过慢，出现意识水平下降。3.2.4一般说来，医生对急性左心衰竭所表现的APE较为熟识和警惕，而对中毒、淹溺等非心源性APE则重视不足，常因漏诊而延误抢救时机。一般医师紧急状况下，留意力集中在对其表面的冲击、烧伤、中毒的处理，而通过呼吸道吸入及通过皮肤渗入中毒，损伤呼吸道而引起严峻的肺水肿及化学损伤性肺炎，往往疏于实行预防措施。另有部分病人初次发病，常因病史不清，协助检查资料缺乏,病人（家属）心情激烈，不协作检查等缘由，对正确的诊疗造成干扰、延误。3.3院前急救治疗特点：3.3.1现场处理：对院前接
10、诊的APE,首先应实行正确体位，护士赐予吸氧、开通静脉通道并心电监护，医师询问病史与体格检查同步进行以节约时间，并刚好转运至救援车上。3.3.2实施诊疗措施需坚决、刚好：由于病人发病至就诊时间长，就诊时病情重，诊断肺水肿后，应时刻关注生命体征的稳定及复原正常血氧饱合度，尽快订正低氧血症。刚好面罩加压给氧，对于气管内痰液较多者刚好赐予吸痰。假如效果不好，气管插管辅以机械通气，机械通气是目前抢救严峻低氧血症最有效的措施之一1-3,适用于各种缘由所致急性肺水肿，对常规治疗无效的各种急性肺水肿应刚好机械通气，能快速订正缺氧，改善患者的预后，降低病死率。本组15例经鼻导管或面罩给氧仍不能订正低氧血症者，
11、赐予气管插管，辅以人工机械通气，其中9例病情快速好转，占人工机械通气病例数60%o3. 3.3治疗在短时间内难以把握用药适应证和相对禁忌证:院前急诊APE病情特别急，用于诊断时间有限，对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史缺乏了解，在抢救用药上有所顾虑，比如运用吗啡，习惯上因过分强调吗啡的副作用，使吗啡在院前急救APE时应用较少。探讨已显示，吗啡被认为是治疗APE的最有效的药物4,吗啡具有：冷静、镇痛作用。可削减人体耗氧；降低四周血管张力，扩张容量血管和动脉血管，减轻心脏前、后负荷；降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗；干脆松驰支气管平滑肌，改善通气；间接增加心肌收缩力和心排血量。故吗啡被认为
12、是治疗急性肺水肿最有效药物之一。笔者认为，在具备或已进行人工通气，已开通静脉通道状况下，对无肯定禁忌证者可采纳以小剂量吗啡静脉注射，效果良好，病情稳定快。本组21例患者应用3-5mg小剂量吗啡静脉注射，好转17例(80.95%),如出现呼吸抑制可用纳络酮反复静脉注射，必要时加用呼吸兴奋剂尼可刹米0.375g静注可消退对呼吸中枢的抑制。另外，部分病例同时合并脑出血、COPD.肾功能衰竭、电解质紊乱、感染等，在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证可能并存，抢救用药亦较为困难。3.3.4APE伴低血压时，提示患者心功能衰竭进一步加重，为了维护心脑肾重要器管的血供，应加用升压药，但由于升压药会增加
13、心肌耗氧量，增加心脏负担，因此，联合应用升压药和硝普钠、硝酸甘油可取得了较好的治疗效果。因为硝酸酯类药物可以改善心脏微循环，并降低心脏后负荷。本组7例急性肺水肿合并低血压休克病人，血压最低为6540mmHg,应用多巴胺510g/(kgmin),最高用至45g/(kgmin),病情无明显改善，后据病情5例用硝酸甘油，初速为1525gmin,最大用至50gmin,2例应用硝普钠，初速为1540gmin,最大用至65gmin,并亲密监测血压，依据血压调整进药速度。经上述治疗，5例好转，好转率71.4%。3.3.5严峻急性非心源性肺水肿患者，主要是通过呼吸道吸入或通过皮肤渗入中毒，损伤呼吸道及肺泡可引
14、起肺水肿。其损伤的特点是广泛性损伤细支气管及肺泡上皮组织并导致细支气管闭塞症；损害肺泡表面活性物质，使肺泡萎缩，肺泡压明显降低，液体由血管内大量外渗；细胞内环磷酸腺甘含量下降，降低了生物膜的功能5。因其心脏无基础疾病，治疗上采纳了解痉平喘、利尿、削减肺泡渗出、解毒，抗过敏的方法6-7,与心源性APE治疗有区分。目的是将肺泡内大量的渗液排出，削减肺泡萎缩、提高肺泡压、削减肺泡表面活性物质的损害、复原生物膜的功能，使得患者康复。参考文献：1李小鹰，范利，等.高龄重度急性左心衰并呼吸衰竭患者的机械通气治疗.中华医学杂志，2001,81(6):344-347.2冯晓宾，屠雪春，孙水根.经鼻(面)罩Bi
15、PAP机械通气治疗急性肺水肿26例临床分析.中国全科医学，2002,5(9):748-7493郑惠鹏，陈荣昌，等。不同无创正压通气模式治疗早期心源性肺水肿的比较.广东医学，2010,31(21)：2801-28034刘胜，黄萍好，小剂量吗啡静脉注射治疗急性肺水肿28例临床分析，好用医学杂志，2003,19(7)：777-778,5MariaA,MsyorgaOverviewofnitrogendioxideeffectsonthelungwithemphasisonmilitaryrelevanceJ,Toxicology,1994,89(11)：175-1926唐奇志,张铭熙，等，有机磷中毒并急性肺水肿救治体会，广东医学，2002,23(11)：1213-12137夏锡仪,严峻急性化学性肺水肿37例临床救治分析，中国全科医学,2010,13(29)：3343-3345
