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1、XX医院内镜室医院感染管理质量检查表科室：年月日实得分:检查项目检查内容分值检查方法评分细则评分记录扣分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责有开展工作的登记或记录5151.现场查看资料2.现场考核两名医务人员。科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止（5分）；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止（10分）；每月组织医院感染
2、知识学习不少于1次，提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分（5分环境管理卫生学监测（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分及标识2、环境清洁消毒；拖把分区使用、清洁消毒挂晾，及标识3、相关区域室内空气消毒4、使用中消毒剂5、手卫生设施6、床单被套枕套使用情况3542421.现场查看环境布局和手卫生设施2 .测试使用中消毒剂浓度3 .查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格扣1分，扣完为止（3分）；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分（5分）：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣2分（4分）；使用中消毒剂有效浓度及监测记录不
3、符合要求扣2分（2分）；手卫生设施不完善每项扣1分（洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂）（4分）；患者使用的床单、被套、枕套等物品未按要求更换扣2分（2分）。标准预防（20分）1、护理人员工作时穿戴及防护用品选用、安全注射2、手卫生3、不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）4、职业暴露的防护和暴露后的处置措施44661 .观察医护人员标准预防措施执行情况，杳看职业暴露登记本2 .查看两名医务人员手卫生3 .现场考核两名医护人员。工作时未穿工作服及未根据预期可能的暴露选用防护用品（手套，口罩，护目镜，防护面罩，隔离衣，防水围裙，防护服）扣2分，未实行安全注射扣2分（4分）；每
4、名医务人员未严格执行手卫生扣2分（4分）；提问医务人员3、4条内容相关知识，不知晓不得分，回答不准确每一处扣1分（12分）。消毒隔离（20分）1、消毒隔离制度和无菌操作规程执行情况2、各种医用物品存放、使用情况3、内镜清洗消毒、储存、使用情况55101.现场查看2 .查看记录3 .现场考核医务人员内镜清洗消毒技术操作规范内容查看两名医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分（5分）；各种物品存放不合理每一项扣1分；有过期物品扣1分，启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣1分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣1分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣1分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣
5、1分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按规定使用扣1分（5分）。内镜清洗消毒使用记录不详实扣2分，不同部位内镜诊疗未按要求分室或分时段进行扣1分，每日诊疗前内镜未进行清洗消毒扣2分，清洗过程不符合要求扣2分，每日诊疗后未对吸引瓶（管）、及清洗酶洗等槽进行消毒扣1分，提问医务人员，不知晓内镜清洗消毒技术操作规范相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分（10分）。医疗废物管理（20分）1、医疗废物包装物、容器2、医疗废物放置、暂存3、医疗废物外包装标签及项目填写。4、医疗废物交接资料。4466现场查看医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣4分（4分）：医疗废物未按规定分类放置扣2分，未密闭暂存、运送，封口不符合要求扣2分（4分）：医疗废物外包装未张贴标签扣4分，标签项目未填写完整扣2分（6分）：医疗废物交接登记内容不完善扣3分，资料不齐全扣3分（6分）.检查者:被查科室签字:注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系;2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
