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1、关于印发中医院普外科腹腔镜手术管理制度等几项制度的通知各有关科室：为了做好我院腹腔镜诊疗技术管理，确保医疗质量和医疗安全，根据2013年12月27日国家卫计委办公厅印发的内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定X国卫办医发201344号）和普外科内镜诊疗技术管理规范的规定和要求，现将中医院普外科腹腔镜手术管理制度、腹腔镜胆囊切除手术适应症和禁忌症、腹腔镜胆囊切除术技术操作规范等印发给你们，请认真遵照执行。附：1.中医院普外科腹腔镜手术管理制度2、腹腔镜胆囊切除手术适应症和禁忌症3、腹腔镜胆囊切除术技术操作规范2015年2月10日附件1：普外科腹腔镜手术管理制度一、目前我院普外科开展的腹腔镜手术范围暂限
2、于腹腔镜胆囊切除术。二、开展腹腔镜胆囊切除术的医师，须经三甲医院腹腔镜诊疗技术专项培训并取得合格证书的医师方具备手术资格，其余人员只能观摩学习。三、初始阶段开展的腹腔镜胆囊切除术只能在省级专家指导下完成，我院医师取得一定经验并腔镜操作熟练后方可独立手术。四、腹腔镜胆囊切除术需严格把握手术适应症，选择相对简单病例，尽量避免有相对禁忌症病例，在取得经验后,可适当选择部分相对禁忌症为手术适应症。五、腹腔镜胆囊切除术须在手术前一天向医务科提交大手术报告，经医务科及分管副院长批准后方可手术。六、经治医师需加强围手术期管理，切实履行告知义务,将腹腔镜胆囊切除术可能出现的各种风险、意外及并发症详细有效地告知
3、患者本人及其家属，由患方自主选择腹腔镜胆囊切除或是传统开腹胆囊切除等术式。七、腹腔镜胆囊切除术手术通知单需具有腔镜技术培训合格证的医师签名，手术室方可安排手术，麻醉科方可安排麻醉，其他人员所送手术通知单，手术室不得安排手术。八、取得腹腔镜诊疗技术培训合格证的医师，在完成担任10例腹腔镜胆囊切除术第一助手后，方可在上级专家指导下担任主刀，在上级专家指导下完成10例以上主刀操作后，方可独立开展腹腔镜胆囊切除术操作。九、外科需按规定做好腹腔镜胆囊切除术病例的登记,做好术后随访，随访由经治医师完成。分别于出院后1周、1月、3月、半年、1年随访5次，出现特殊情况随时处理，并做好详细记录。十、每半年对腹腔
4、镜开展情况评估一次，评估重点为手术适应症的掌握、手术质量、手术时间、手术并发症、中转开腹、院感、术后恢复等情况。十、手术医师需严格执行腹腔镜胆囊切除术技术操作规范、消毒灭菌管理措施和规范，严防医院感染发生。十一、经治医师需严格执行病历书写规范，按病历书写规范的要求，在规定的期限内完成各项诊疗记录和病程记录,符合出院标准方可出院，并详细向患者及其家属交待术后注意事项及下次随访时间。附件2:腹腔镜胆囊切除术适应症和禁忌症【适应证】1 .有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。2 .无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径2cm、陶瓷胆囊等）。【绝对禁忌证】1 .伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、
5、气腹和手术者。2 .出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。3 .伴急性胆石性胰腺炎者。4 .伴急性重症胆管炎者。5 .胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6 .慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5CmX1.5cmz壁厚0.5Cm（B超测量）。7 .肝硬化伴门静脉高压者。8 .中、后期妊娠者。9 .伴有腹腔感染、腹膜炎者。10 .伴凝血功能障碍者。11 .伴膈疝者。【相对禁忌证】1 .结石性胆囊炎急性发作期。2 .慢性萎缩性结石性胆囊炎。3 .胆总管结石伴梗阻性黄疸。4 .MiriZZi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5 .既往有上腹部手术史。6 .病态肥胖。7 .腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术
6、的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后,可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。附件3:腹腔镜胆囊切除术操作规范1 .围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。2 .检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。3 .麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。4 .体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。5 .建立气腹于脐下或脐上做一1Omm横切口。由此进入气腹针（VereSS针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12-13mmHg之后，仔细的插入IOmm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后
7、观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。6 .主要操作步骤Q）建立操作孔子剑突下Icm处切IOmm的横切口，插入IOmm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下Icm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手经此孔术中协助暴露手术野。（2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组
8、织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3-5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉,显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。(3)剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下,经脐部切口将胆囊取出体外。(4)放出C02,消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症时，应根据具体情况及时中转为开腹手术。1 .术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；2 .胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；3 .胆囊管过短(5mm)而无法施夹；4 .胆囊管与肝总管或胆总管并行；5 .胆囊动脉变异。另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转为开腹手术，以便处理这些损伤。
