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1、let-7b及肿瘤坏死因子在重度子痫前期胎盘组织中的表达及意义目的探讨let-7b和肿瘤坏死因子a(TNF-a)在重度子痫前期(SPE)患者胎盘组织的表达情况及临床意义。方法选取2017年8月至2018年10月于医科大学附属第一医院剖宫产术分娩的产妇50例，SPE产妇(SPE组)30例，健康孕产妇(NC组)20例，均为单胎妊娠。QRT-PCR及Western-blot检测两组胎盘组织中let-7bTNF-amRNA及其蛋白的表达水平，统计分析两者相关性及临床意义。结果let-7b在SPE组的相对表达明显低于对照组(0.070.01vs.0.230.03,P0.05);TNF-amRNA在SPE
2、组的表达明显高于对照组(0.470.05vs.0.190.02,PV0.05)；TNF-a蛋白在SPE组表达显著增高(1.ol0.11vs.0.550.04,P0.05);let-7b和TNF-a显著负相关(r=-0.41,P0.05);SPE组与对照组孕产妇的血压及新生儿出生体重相比差异显著收缩压(163.804.67)mmHgvs.(124.902.16)mmHg,舒张压(108.303.06)mmHgvs.(76.622.63)mmHg,新生儿出生体重(2505.00162.60)gvs.(3593.00154.50)g,P0.05;SPE组胎盘组织TNF-Q的表达与收缩压及舒张压显著正
3、相关(r=0.92和0.90,P0.05)o结论E-7b可能通过负向调控TNF-a的表达，参与了SPE的发生和发展。关键词：重度子痫前期；胎盘；let-7b;肿瘤坏死因子a重度子痫前期(severepreeclampsia,SPE)是一种妊娠特有疾病，是产妇和围产儿死亡率升高的主要原因，但是具体发病机制仍不清楚，基于其临床发病及预后特点，胎盘功能障碍被认为是关键因素1.l1.miRNA是一类内源性的非编码小RNA,几乎在所有的细胞中都有存在，主要影响细胞的发育、分化及转录调控。研究发现，在子痫前期发生和发展过程中都存在miRNA的差异性表达，let-7就是其中之一。并且Zhang等2已经证实重
4、度子痫前期(Severepreeclampsia,SPE)孕妇胎盘中let-7表达明显下调。let-7b是let-7家族成员之一，由此我们可以推测let-7b可能参与了重度子痫前期的发病。肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-,TNF-a)是一种重要的炎症因子，与血管内皮细胞的损伤及细胞的凋亡关系密切3,而子痫前期的基本病理变化之一正是血管内皮细胞受损。Nematian等4已经在子宫内膜异位症患者的血清以及相关细胞系中证实let-7b可以调控TNF-Q的表达，从而促进细胞的炎症反应，导致细胞凋亡的增加和血管内皮的损伤；然而，let-7b在重度子痫前期的表达情况及对TNF-a调控
5、报道甚少，本研究拟通过分析SPE胎盘组织中let-7b及其下游调控的炎症因子TNF-a的表达及相关性，进一步为重度子痫前期发病机制提供理论依据。1资料与方法1.1 研究对象选取2017年8月至2018年10月于医科大学附属第一医院住院并且行剖宫产术分娩的30例重度子痫前期患者(SPE组)，具体诊断标准参考第9版妇产科学5,同期行剖宫产分娩的健康孕产妇20例作为对照组，两组均为单胎妊娠且胎儿发育无异常，无特殊合并症，既往无原发性糖尿病、高血压，无系统性红斑狼疮等相关病史。参与本研究所有研究对象均知情并签署知情同意书。1.2 标本的采集选择胎盘母体面的无钙化区，剪取全层胎盘组织，迅速用无菌生理盐水
6、清洗干净血块和血液,干纱布净除水分,分割成大小约IemXIemXlCm的块状，放入冻存管，于80冰箱保存。1.3 总RNA提取及qRT-PCR检测常规使用TRIZol法(美国InVitrOgen公司)于胎盘组织中提取总RNA,后采用紫外分光光度计对RNA纯度以及浓度进行检测，逆转录试剂盒PrimeScriptTMRTreagentKit(TakaRa,大连宝生物公司)、miRNAFirst-StandSynthesisKit(miRNA,TakaRa)分别合成cDNA,用ThermalCycleDice荧光定量PCR仪分别对其进行定量检测，根据Takara公司的SYBRPremixExTaqT
7、MI11说明书配置反应溶液，let-7b扩展条件95C5min；9510s,60C50s,35个循环；TNF-a为9530s,955s,55C30s,7230s,45个循环，分析其溶解曲线及循环阈值(CT值)，采用2-ACt方法计算其相对表达量，并进行统计分析。引物序列见表1。表1引物序列基因名引物序列let-7bF：TgaggtagtaggttgtgtggttR：GCTGTCAACGATACGCTzCCTAU6F：CtcgcttcggcagcacaR：AACGCTTCCGAATTTGCGTTNF-F：CctctctctaatcagccctctggR：TATCTCTCGCTCCCGCCMT-a
8、ctinF：TaggcggactgttactgagcR：Tgctccaaccaactgctgtc1.4 Westernblot检测TNF-蛋白取少量胎盘组织常规提取总蛋白，测定其浓度(BCA,上海碧云天公司)，并且将蛋白总量调整为一致，变性后进行上样以及凝胶电泳，10OV恒压转膜50min,5%的脱脂奶粉于室温下封闭Ih,兔抗人-TNF-Q单克隆抗体(Abeam,1:500),-actin(proteintech,1:3000)4过夜，加入二抗，室温lh,EC1.(公司)显影，其灰度值采用ImageJ软件进行分析，并计算其蛋白含量。1.5 统计学处理运用SPSS18.0及GraPhPadpri
9、sm6.0对所有数据进行处理分析，所有计量资料结果采用均数土标准差表示，独立样本t检验进行组间比较，PearSOn进行相关性分析，PVO.05为差异有统计学意义。2结果2.1 研究对象一般资料比较相较于对照组,SPE组孕产妇血压升高明显(P0.05),见表2。表2两组般情况比较ffi9l年龄(岁)BMI体3bkg)Acm)孕周(周)收iHi(mmHg)舒张压mmHg)新生儿出生体iK(g)3l.082.4731.75x6.9183.5418.42I62.2O5.3O38.6OO.81I24.9O2.1676.62x2.633593.00x154.50SPEffl32.4l5.3632.53x4
10、.1485.35l0.72I62.1O3.5O37.7Ol.O9163.0x4.67,1IO8.3O3.O6,2505.00tl62.60,注对照加Ui.P0052.2 胎盘组织let-7b和TNF-Q的表达及其相关性。221胎盘组织中let-7b的表达水平对照组let7b的表达水平为0.230.03,SPE组为0.070.01,其相较于对照组明显降低，且差异有统计学意义(P0.05)o见图1。CCCvv*slBsqc主vuf三E图1图-71）在SPE组和NC组胎盆组织的相对表达水平2.2.2 胎盘组织中TNF-amRNA的表达对照组TNF-amRNA表达水平为0.190.02,SPE组为0.
11、470.05,其显著高于对照组（PV0.05）。见图2。SPE纠与对照组比较,*PvOO5II.85.420评W汨*(xlsAld7VNH1.U图2TNF-在SPE组和Ne组胎盘组织的相对表达水平2.2.3 胎盘组织TNF-的蛋白表达水平Westernblot结果示SPE组TNF-Q蛋白表达水平显著高于对照组（1.OI0.11vs.0.550.04,P0.05）o见图3。Q5。5却三1三五距与对照组比较*PvO.O5图3WesternM(M检测两组胎盘组织TNF-a蛋白的表达水平2.2.4 let-7b及TNF-Q的相关性采用Pearson检验对SPE组孕产妇胎盘中let-7b与TNF-mRN
12、A进行相关性分析。结果表明，let-7b与TNF-a呈显著负相关(r=-0.41,P0.050.450.05收缩压-0.390.050.9200.050.900.050.040.05注：1)与对照组比较：尸0.053讨论重度子痫前期是严重的妊娠并发症之一，是导致母儿死亡以及造成母体多器官损伤的重要原因，因此，探索其具体发病机制，寻找其相关调节基因具有重要意义。研究表明，子痫前期的发病与miRNA差异性表达及大量炎症因子激活导致的血管内皮损伤关系密切6。我们通过研究SPE孕产妇与正常孕产妇胎盘组织中let-7b及TNF-的表达水平及相关分析，发现let-7b于SPE组表达水平降低明显，TNF-a
13、mRNA及其蛋白水平明显较高，且let-7b与TNF-Q呈明显负相关，提示let-7b可能通过负向调控TNF-Q参与了SPE的发病及发展过程。let-7b是let-7家族的一员，let-7家族则是最早被研究的miRNAs之一，let-7家族共有8个位点12个成员,分别为let-7a-l,-2,-3；let-7b;let-7c;let-7d;let-7e;let-7f-l,-2；let-7g;let-7i;miR-987。let-7对细胞的发育和分化具有重要作用，主要参与炎症疾病、免疫疾病及癌症的发生和发展8。多项研究表明，let-7家族成员常作为抑癌基因影响癌细胞的迁移、侵袭及转移9,胎盘中的
14、滋养细胞在增殖和侵袭能力等行为与癌细胞高度相似1.lO-Il1.E-7在肺癌、卵巢癌、胰腺癌等多种癌症中的表达均较低，由此，我们猜测let-7b在重度子痫前期患者胎盘中为低表达，并且我们的研究也证实了此猜测。TNRa是CarSWeII于1975年发现的一种非糖基化蛋白，又称为促炎性细胞因子，是H1.A系统20个基因之一，对调节细胞的增殖和凋亡有重要作用，同时其作为内源性致热源，也可以引起机体发热以及炎症的发生，对于妊娠，在调节着床，胎盘炎症及妊娠结果等机制中都有重要作用1.12-14oPE胎盘功能障碍的一个重要特征就是滋养细胞增加的炎性反应，有证据表明，PE胎盘中TNF-a表达显著增加15。此
15、外，TNF-a高表达能够降低滋养细胞的侵袭能力16,这与我们的结果相一致，推测TNF-a在滋养细胞中可能参与调控其侵袭能力，当其侵袭能力降低时，伴随有胎盘的氧化应激增加，继而滋养细胞坏死增加，由于大量的坏死物质进入血液循环，导致血管内皮细胞的损伤增加，继而出现妊娠期血压增高表现。Brennan等17在动脉粥样硬化中证实let-7可以通过NF-KB通路上调TNF-Q的表达，加速了动脉粥样硬化的发展。NRkB家族作为转录因子蛋白家族参与肿瘤、免疫疾病及炎症疾病的发生和发展，NF-KB受到刺激后与相关靶基因结合，产生大量的炎症因子(I1.-3,I1.-5,TNF等)18-19。1.i等20在人绒毛膜
16、滋养细胞中证实NF-B通路对调控TNF的表达有重要作用，胎盘炎症是子痫前期的重要发病机制，推测let-7b可能通过NF-B途径调控TNF的表达从而参与了重度子痫前期的发生和发展，但仍需要进一步验证。综上所述，let-7b在重度子痫前期患者胎盘组织中表达水平明显降低，TNF-Q的mRNA及蛋白水平明显升高；let-7b和TNF-a呈显著负相关；TNF-与重度子痫前期孕产妇的收缩压和舒张压呈显著正相关；let-7b可能通过调控TNF-的表达参与重度子痫前期的发生和发展。附参考资料：肿瘤坏死因子-及其拮抗剂在复发性流产中的研究进展肿瘤坏死因子-作为促炎Thl细胞因子，在调节着床、胎盘形成和最终妊娠结
17、局的炎症机制中起着重要作用。妊娠早期肿瘤坏死因子-的适度增加或可对胚胎着床有益，但其过度表达可激活细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞等，介导滋养层细胞的凋亡损伤与母体高凝状态的产生，最终导致流产的发生。近年来,肿瘤坏死因子-在复发性流产中的作用机制引发了生殖医学领域的热议，肿瘤坏死因子-是否应该作为复发性流产患者的常规筛查内容，肿瘤坏死因子-拮抗剂是否能够改善妊娠结局,其应用于母体和胎儿是否能够保障近期与远期安全性。本文将从以上问题出发，对肿瘤坏死因子-在复发性流产中的研究进展和肿瘤坏死因子-拮抗剂在复发性流产患者中的应用疗效及安全性进行综述，以期为临床提供一些诊疗思路和依据。【关键词】肿瘤坏死因子
18、-a；拮抗剂；复发性流产复发性流产(recuentspontaneousabortion,RSA)在不同的国家和地区中有不同的定义，在我国，既往认为RSA是指与同一伴侣发生3次或者3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失。在最新的中国专家共识中认为，由于我国生育年龄的总体改变及临床实践发现所得，建议将连续发生2次或者2次以上在妊娠28周前的胎儿丢失定义为最新的RSAI1.RSA的临床发生率为1%5%2,其病因复杂多样，常见的有遗传因素、解剖因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素、环境因素等，其中免疫因素在其中高居首位。因其病因的复杂多样，临床中对RSA不仅没有完整的诊疗体系，还运用了许多超常规检查及治疗
19、。因此，提供更加有效的诊疗方案，并且确保母胎用药的安全性是值得我们深入研究和探讨的。肿瘤坏死因子-(tumornecrosisfactor-alpha,TNF-)是一种促炎ThI细胞因子，最初因诱导肿瘤出血性坏死而被命名。通常情况下，TNF-a和肿瘤坏死因子受体1结合，激活和募集免疫细胞，在免疫细胞增殖炎症中发挥着重要作用，不仅如此，它还在调节着床、胎盘形成和最终妊娠结局的炎症机制中也起着重要作用3。随着TNF-a及TNF-a拮抗剂在RSA研究中的飞速进展，本文将对TNF-a在RSA患者中的研究进展及TNF-a拮抗剂在RSA患者中的应用疗效及安全性进行综述，以期为临床提供一些诊疗思路和依据。一
20、.TNF-a在RSA中的相关作用机制首先，TNF-(X在整个妊娠期中表达均会增加，它和流产、胎儿丢失、先兆子痫、早产以及白细胞介素-10(interleukin-10,I1.-10)减少相关4。1.TNF-a与ThlTh2细胞因子：在妊娠期，母体的免疫系统必须经历一些变化才能耐受半同种异体的存在5o在正常妊娠中，Thlh2细胞因子的平衡以Th2细胞因子占优势为主6。一项关于人类妊娠的研究表明，母体Th2型免疫与成功妊娠之间有很强的联系，但Thl型免疫却和妊娠丢失有关7。因TNF-a归属于ThI细胞因子,故TNFa的升高会增加妊娠丢失的风险。另一方面,TNF-a通过上调单核细胞中的PD-I水平，
21、导致I1.-Io的大量产生，从而导致CD4T细胞扩增和功能性的I1.-IO被依赖性抑制8,而归属于Th2细胞因子的I1.-IO被抑制，从另一方面使得ThlTh2细胞因子的平衡向Thl细胞因子偏移以致流产发生。Thirrh2细胞因子平衡的偏移是目前人们公认的自然流产发生的因素之O2.TNF-与抗心磷脂抗体(antiphospholipidAb,aP1.Ab)：抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)被定义为在aP1.Ab存在的情况下，反复出现胎儿丢失、宫内生长受限和血管血栓形成的一组临床综合征1.9c有研究表明TNF-是aP1.Ab引发相关胎盘损伤和进一步流产的关
22、键效应物10。补体和中性粒细胞向蜕膜的募集是APS小鼠模型中胎儿丢失的必要条件，这强调了炎症在aP1.Ab诱导下妊娠丢失的重要性。当补体分裂产物激活浸润性炎症细胞时会释放出TNF-,这些TNF-(X能激活更多的炎症细胞，同时激活的炎症细胞释放出其他炎症介质，包括反应性氧化剂、蛋白水解酶和补体成分，它们直接损伤蜕膜组织，加速替代途径激活，增强C5裂解，从而触发更多TNF-的释放，进一步放大局部炎症，从而导致妊娠丢失的发生1门。3.TNF-与胰岛素抵抗：SIm等12对22篇文章及11182例患者进行meta分析，在接受人类辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,
23、ART)的多囊卵巢综合征(PolyCyStiCovarysyndrome,PCOS)患者中，高体质量指数(bodymassindex,BMD和胰岛素抵抗与自然流产风险增加相关。也有一项研究探讨了胰岛素抵抗和细胞免疫异常在患有RSA女性的相关关系。根据胰岛素抵抗评分的稳态模型评估，研究将患有RSA的女性分为两组。结果显示在妊娠前3个月用二甲双胭治疗的胰岛素抵抗组淋巴细胞亚群正常，且妊娠结局良好。研究得出，胰岛素抵抗评分的稳态模型和空腹血清胰岛素水平与淋巴细胞亚群百分比有关13。在胰岛素抵抗发展的各种致病因素中，促炎和/或氧化应激介质最为重要,其中诱导身体重要器官炎症的最重要的促炎介质中不可避免的
24、有TNF-,而TNF-a通过降低能调节胰岛素的葡萄糖转运蛋白4的表达发挥作用14。这或许能为RSA并伴有胰岛素抵抗的患者提供一些诊疗思路。尽管如此，这些也并不能说明妊娠过程中完全不需要TNF-a,实际上，它还是保证子宫内膜容受性的重要组成部分，与非孕妇相比，健康孕妇的促炎细胞因子水平明显较高15。另有一项在120例接受卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)技术周期的女性中的观察性研究显示，妊娠组与未妊娠组女性的血清检测结果相比，妊娠组的TNF-浓度显著升高，这项研究提示了TNF-(X的血清浓度或许可以预测胚胎的成功着床16。更有研究认为，成
25、功的植入与血清促炎细胞因子水平的短暂升高相关，随后在确认妊娠前转换为抗炎细胞因子水平17。二.TNF-a与RSA的临床相关研究近年来，TNF-a多态性与RSA风险的相关性引发人们的热议，Seyed等18检测了200例来自伊朗-阿塞拜疆-土耳其血统的女性抽取全血DNA,其中100例为RSA患者，100例为育龄健康女性，结果显示，TNF-a-857CC变异体可能是对抗RSA的重要原因，而TNF-a-857C/T变异体可能是RSA发生的遗传性危险因素。Bo等19选择了357例韩国RSA患者以及236例韩国正常对照组女性，用相同的方法得出，TNF-a1031TC和TNFa238GA变异可能是RSA的遗
26、传危险因素。可由以上两项研究得出，种族的差异会影响TNF-a基因多态性与RSA风险的相关性。另有一项meta分析评估了TNF-a-238GA变异与不明原因复发性流产(UneXPlainedreCUrrentSPOntaneOUSabOrtion,URSA)之间的关系，结果说明检测TNF-a-238GA对筛杳和预防高危女性URSA具有重要的指导意义，并可作为URSA的生物标志物20。这些研究提示我们，基于本种族TNF-多态性研究的重要性及临床筛查RSA的新思路和新方法。随着研究的深入，母-胎界面的免疫异常进入研究者的视野，Fatma等21以非孕妇的子宫内膜、意外妊娠和RSA患者流产后的绒毛膜和蜕
27、膜为标本，使用WeStemblotting分析评估标志物的表达。结果，RSA患者的绒毛膜和蜕膜中的TNF-tX表达显著增加，虽然没有统计学意义，但这可以说明TNF-在RSA患者的母-胎界面可能发挥着细胞毒性作用。对此，我们需要更大的样本量才能证明。相较于标本取材的简便性，临床中多以检测患者血清中的TNF-为主。一项meta分析选择了11项病例对照研究，总共1371例患者。总体而言，患者的基线TNF-水平高于对照组。异质性检验显示个体研究之间存在显著差异(P=0.000,12=98.7%),异质性可归因于检测方法和采样时间的差异22。结论说明，与对照组相比，RSA患者血清中的TNF-a水平显著升
28、高。还有一项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)对原发性和继发性RSA患者妊娠早期血清中的TNF-水平进行了比较，结果显示继发性RSA患者的TNF-a水平比原发性RSA患者的水平高(P=0.042),但这对妊娠结局并无显著影响23。针对这一结论，文章并不考虑是因为原发性或者继发性的关系，多考虑这是由于两组人群的遗传因素差异所导致的。三.TNF-a拮抗剂的临床研究随着对TNF-a研究的深入，临床中使用TNF-a拮抗剂的频率越来越高，但因为其在妇产科中的非常规用药，对母子的安全性和不良反应尚不明确，以及医学伦理审查的限制，故针对TNF-a拮抗剂与RSA的相关文
29、献数量仍然有限，多是一些在患有TNF-a拮抗剂适应证的孕妇中进行妊娠结局比较的观察性研究。一项单中心的RCT分别用依那西普和安慰剂治疗两组RSA患者,结果显示,依那西普组有85例(89.47%)患者产下了健康婴儿，而安慰剂组只有67例(72.04%)患者产下健康患儿(P=0.01)同时，在妊娠410周，依那西普组与安慰剂组相比，血清中TNF-a和自然杀伤细胞活性水平显著降低(P0.05)该项研究说明了使用TNF-(X拮抗剂对妊娠结局或有益处24。另有一项研究报告了2个病例，其中1例RSA患者曾胎停12次，至少有6次使用了黄体酮、阿司匹林、羟氯瞳、肝素、强的松和孕前脂肪乳输注，但妊娠结局依旧以失
30、败告终。其中几次妊娠失败后行胎盘检查，提示慢性绒毛膜炎。在随后的次妊娠前给予患者阿达木单抗，患者产下1名健康的婴儿。另1例卵巢储备功能不全的RSA患者同样先使用了基本的治疗方案，并且在使用了供卵和评估子宫内膜容受性正常的情况下，妊娠结局仍以失败告终，继而使用了阿达木单抗，第一次使用以失败告终，胚胎染色体显示异常，第二次使用后妊娠结局成功25。Winger和Reed26还在临床中观察总结了75例RSA患者的资料，并对患者进行了回顾性分析，通常在开始受孕周期前30d开始使用TNF-a拮抗剂，并持续至超声显示有原始心管搏动。研究显示，加入TNF-a拮抗剂后的联合用药来治疗RSA患者，妊娠结局可有显著
31、改善(P=0.0026)。但研究也表明了联合用药中的静脉注射丙种球蛋白或许在其中也发挥了重要的作用。一项关于免疫治疗在体外受精和RSA患者中的作用的meta分析也对此进行了相关研究，免疫疗法中包含TNF-a拮抗剂，经分析，免疫治疗并不能改善两类患者的活产率，根据现有的文献报道，免疫疗法应该仅用于研究，并不能作为临床常用治疗方案。目前仍然需要大量的临床研究来证明免疫疗法在两组患者中的疗效27。综上所述，TNF-拮抗剂或许是治疗不明原因或者难治性RSA的有效治疗策略，但是，我们仍然需要大量的RCT研究来证明其有效性以期为临床提供更优质的治疗方案，并对母子进行长期随访，确保用药的安全性。四.TNF-
32、a拮抗剂用药安全和所有药物的使用一样，谨慎、安全地用药一定是必要的，TNF-a拮抗剂的风险中包含免疫反应、感染风险、植入障碍和胎儿先天性异常3。任何妊娠期的干预都会引起人们对胎儿先天性异常的担忧，因此，妊娠期用药需要格外谨慎，需要大量的临床研究去证明药物的安全性。一些研究表明，TNF-a拮抗剂可以通过母-胎屏障，其中英夫利昔单抗、阿达木单抗还可在胎儿体内聚集，而赛妥珠单抗和依那西普则穿透胎盘能力较弱28。Corinna等29对妊娠早期暴露于TNF-a拮抗剂后发生重大出生缺陷、自然流产、早产和出生体质量下降的风险进行了观察性分析。暴露组为妊娠早期暴露于阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普、赛妥珠单
33、抗或戈利木单抗的女性，与未暴露组相比，暴露组的重大出生缺陷风险增加，早产风险增加，胎儿出生体质量下降，但与自然流产风险无关。这表明TNF-a拮抗剂可能具有中度临床相关性的不良妊娠结局风险。一项meta分析研究了炎症性肠病的孕妇在接受TNF-a拮抗剂后的妊娠结局，研究共纳入了1216例参与者。在接受TNF-a拮抗剂的炎症性肠病孕妇和未接受TNF-a拮抗剂治疗的对照组之间，总不良妊娠结局的发生率没有显著差异，流产率、早产率、低出生体质量率及先天畸形率差异均无统计学意义30。还有一项meta分析评估了TNF-a拮抗剂治疗关节炎性疾病后不良妊娠和新生儿结局的风险，这项研究包含了8个前瞻性研究，该项研究
34、得出，妊娠期使用TNF-a拮抗剂治疗关节炎性疾病增加了该人群出生体质量降低的风险，并降低了活产率。然而，两组在出生缺陷、自然流产和早产方面没有显著差异，结果可能与暴露时间及持续时间相关31。对于RSA患者而言，男方因素也是一项重要的致病因素，因此应用TNF-a拮抗剂是否会影响男方精液质量的变化也值得关注。ViHiger等32研究表明，TNF-a拮抗剂能够提高精子活力。Micu等33的临床试验研究表明对患有类风湿性关节炎的男性使用TNF-a拮抗剂，精液质量前后差异并无统计学意义。随后，MiCIl等34还进行了一项前瞻性研究，继续探索长期暴露于TNF-a拮抗剂中患有脊柱炎的男性在生育方面的结局，研
35、究结果中并未出现自然流产、先兆子痫、子痫、死产和先天畸形的不良妊娠结局，并且5名男性前后的精液检查均为正常精子。因此，该研究认为在暴露于TNF-a拮抗剂的男性中，他们的夫妻双方并未出现产科的不良结局，TNF-(X拮抗剂对男性的生育而言是安全的。五.评价与展望RSA因其越来越高的发病率所备受关注，也因该疾病的病因多样性，又或者仍然存在未知的相关病因，从而成为生殖免疫方向的热点，因此，TNF-a在RSA患者中的研究从未停止。但针对TNF-a对妊娠结局的研究结果依旧不相一致，益处或是坏处依旧是黑匣子一般的存在，故是否需要将外周血TNF-a的检测作为常规检查，争议依旧很大。纵观国内外指南，因为RSA与
36、外周血TNF-(X的相关性并未得到证实，2012年美国生殖医学学会(AmeriCanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)指南35、2017年欧洲人类生殖与胚胎学学会(EuropeanSocietyforHumanReproduction,ESHRE)指南36、2020年最新的中国专家共识1均不推荐对RSA患者进行TNF-的检测。尽管如此，本文依旧认为在临床中检测外周血TNF-a是必要的，并非如之前已发表的文章，只检测妊娠早期的一个或者两个时间点，而是细化标本采集时间点，观察正常孕妇在胚胎着床前至整个妊娠周期中TNF-(X的变化，同时与RSA患者相比较，制定出
37、着床前至妊娠不同时间段TNF-a的正常浓度值。当然，这需要大规模的临床观察，通过这些或许我们可以预测妊娠结局，并为TNF-a拮抗剂的使用提供用药依据。TNF-a拮抗剂的疗效及安全性在临床中同样褒贬不一，这多少归咎于用药起始时间、用药起始剂量、用药次数，以及用药的种类及方式的不同，最为重要的是，在什么条件下使用。现有的研究并不能在这些因素中统一，更因为医学伦理委员会的限制，使得疗效及安全性研究多是在患有TNF-a拮抗剂的适应证患者中观察总结得出。因此，现有的研究无法很好地说明TNF-a拮抗剂的疗效及安全性，只有当TNF-a被提供出确切的诊断范围，在规范的标准治疗下，研究结果才真正具有可信度。随着对RSA研究的深入，不论是动物实验亦或者是临床试验，我们仍然需要不懈努力，才能为RSA患者提供更加精准的治疗，给她们带来希望。
