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1、最新：D二聚体检测急诊临床应用专家共识(附图表)D-二聚体(DYimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分：与静脉血栓栓塞症(VenOUSthromboembolism,VTE)相关的疾病，如急性肺栓塞(acutepulmonaryembolismzAPE)、深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)及脑静脉(窦)血栓症(CerebralVenOUSSinUSthrombosis,CVST)等：非静脉血栓栓塞症,如急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)x脑卒中(CerebralVaSCUlaraccidentfCVA)x弥散漫性血管内凝血(Cl
2、isseminatedintravascularcoagulation,DIC)s脓毒症(SePSis)、急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)以及慢性阻塞性肺病(ChroniCobstructivepulmonarydisease,CoPD)等。近年来越来越多的临床证据显示利用高敏感度D-二聚体检测方法可以准确的作为排除这些静脉血栓栓塞症与非静脉血栓栓塞症的重要工具之一。急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓毒症和急性冠脉综合征等疾病,大多起病突然、病情凶险,需要急诊科医生快速诊断，并及时治疗。新一代高敏的D-二聚体检测方法具备高敏感度和高阴性预
3、测值，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色。因此，全面了解D-二聚体形成机制、检测方法及临床应用，可帮助急诊科医生对疾病做出及时准确的诊断、鉴别诊断并提供最佳的治疗策略。一、D二聚体简介(一)D二聚体形成机制及临床意义血液中纤维蛋白单体(fibrinmonomer)经活化因子XnI交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproductszFDP)oD-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。临床上多种
4、疾病都会引起D-二聚体质量浓度增高(表1)。长途旅行或久坐等非疾病状态也会引起体内D-二聚体质量浓度的升高。(二)D二聚体检测方法目前有多种D-二聚体的检测方法，如定量乳胶凝集法(quantitativelatex-derivedassay)、酶联免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbentassay,E1.ISA)、酶联荧光分析法(enzymelinkedfluorescentimmunoassay,E1.FA)、乳胶增强免疫测定法(latex-enhancedimmunoassay).微粒子酶免疫分析法(microPartiCUIeenzymeimmunoassayzM
5、EIA)s免疫比浊法(immunoturbidimetricassay)以及全血凝集法(Whole-bloodagglutinationassay)等,其中，乳胶凝集法和全血凝集法由于敏感度低，2008年欧洲心脏病协会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)制定的急性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者，而不适合用于排除中度可能的患者。酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，经美国食品药品监督管理局批准该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。目前用于该方法检测的产品已经进展到第二代。第二代的产品可以在20min内快速完
6、成检测，而其准确度与第一代相同。因此，VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者，可以减少其他昂贵检查，从而提高医疗资源的有效利用。就安全性而言，2008年ESC急性肺栓塞指南指出，与其他D-二聚体检测方法相比，VIDASD-二聚体检测方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全(表2)。2006年国际血栓与凝血学会对肺栓塞与深静脉血栓中各种D-二聚体检测方法进行了系统性回顾和荟萃分析，结果显示VIDASD-二聚体检测方法敏感度优于其他方法（表2）,各种D-二聚体检测方法的敏感性和特异性见
7、目前有许多D-二聚体床旁诊断(POint-Of-Caretesting,PoCT)方法用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断。2009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了荟萃分析，其研究结果显示床旁诊断方法的敏感度波动范围为0.850.96而特异性波动在0.480.74范围，研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危险度的静脉血栓栓塞症人群。目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓塞症等疾病。(三)各种常见D二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算检测方法不同，D-二聚体质量浓度参考值也不尽相同，见表3。D-二聚体质量浓度有两种不同的单位
8、：D-二聚体单位(D-dimerunit,DDU)和纤维蛋白原等价单位(fibrinogenequivalentunit,FEU)o纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的相对分子质量纤维蛋白原等价单位的相对分子质量为340000,D-二聚体单位的相对分子质量是195000,2ngml纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mlD-二聚体单位。目前检验科出示的报告中缺乏统一的检测单位，临床上也缺乏对不同单位的认识，因而出现了D-二聚体阈值认识的误区。美国临床和实验室标准化研究所(CliniCalandlaboratorystandardsinstitute,C1.SI)指南指出，实验室应该
9、报告所用D-二聚体的单位和参考值。(四)小结D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其质量浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志，对急诊科常见的血栓性疾病(急性肺栓塞、深静脉血栓形成)、血管性疾病(急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂)、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病的筛查及诊断和治疗效果的评估，具有重要的作用。D-二聚体的检测方法有多种，酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和阴性预测值，但床旁快速诊断方法目前还不成熟。D-二聚体的检测方法不同，其浓度单位和参考值也不同。二、D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症(VenoilSthromboembolism,VTE)的临床应用(一)肺栓塞肺栓塞(P
10、UlmonaryembOliSm,PE)是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征，其病因包括:肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolismzPTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征是最常见的肺栓塞类型通常所称的肺栓塞常常指PTEo全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者达数百万人。美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症，其中肺栓塞69人、深静脉栓塞48人，每年因静脉血栓栓塞症住院人数占总住院人
11、数的0.3%0.4%.近年来，PTE发病率逐年上升,2006年住院总人数已达247000例，死亡患者占住院总死亡患者的5%10%;且大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5h内，在心血管急症中列第3位。肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率,2012年法国学者对重症监护病房(ICU)176例发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查，发现其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并没有任何肺栓塞的症状，因此急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性。中国静脉血栓栓塞防治协作组(NationalCooperativeProjectforthePreventionandTreatmen
12、tofVenousThromboembolism,NCPPT)对我国1997一2008年肺栓塞的流行病学进行了调查。在对12年间全国60家三级医院16972182名住院患者的调查发现，其中18206人诊断为肺栓塞。进一步分析发现肺栓塞患者占住院患者的01%,男性明显高于女性，随着年龄的增长其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发病率和病死率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但病死率低于南方。研究结果也显示西方高加索人群比亚洲人发生率高35倍其原因可能与遗传结构和生活习惯有关。这种易栓塞体质可分为先天遗传性和后天获得性两大类。遗传性易栓体质与基因变异有关,在亚洲常见的有ProteinS、Prote
13、inC和抗血栓-In缺乏症，这类人群在欧美国家约占10%,但亚洲国家占50%左右。欧美国家的易栓体质常见为FactorV1.eiden和Prothrombin20210G/A突变，这很少见于东方人。后天获得性易栓症体质大多与抗磷脂抗体综合征和恶性W瘤有关。1、临床表现急性肺栓塞缺少特异性的临床表现。其临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。急性呼吸困难、胸痛、咯血和昏厥是急性市栓塞常见的临床症状。有学者取前三个常出现的临床症状称为肺栓塞三联征。另外由于低氧血症及右心功能不全而出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷以及心悸症状也会出现在较严重的患者。2、
14、临床诊断急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则(CIiniCalprecisionrule)o常用的临床预测准则由3部分组成，即临床预测评分系统即inicalprobabilityscore).疾病危险度分级(riskcategory)和高敏感度的D-二聚体检测。1998年Wells等结合病史、症状和体格检查定制出第一套临床预测准则即Wellsscore,然后又结合疾病危险度分级的概念和使用高敏感度的D-二聚体检测方法发展了临床诊断研究。此后，其他学者也提出了不同的临床预测准则如genevascorexrevisedgenevascore,s
15、impliedrevisedgenevascore、miniatiscorexcharlotterule以及pulmonaryembolismrule-outCriteria（PERe）C）等。2009年有学者对临床上怀疑肺栓塞的患箭IJ用wellsscorexrevisedgenevascore和genevascore等临床预测准则并结合D-二聚体检测来进行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析，研究发现这几种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异。然而，在特异性方面，Wellsscore二分法明显优于其他两种方法，即可排除更多的疑似肺栓塞患者，提升整体医疗资源的效率（表4）0在危险度分级方面
16、WellSSCore有两个分类方法：三阶段分层（低、中、高）或两阶段分层（不大可能肺栓塞和可能肺栓塞）。考虑到临床医师使用的方便性，目前临床上常用两阶段的危险分层法，这种两阶段的分层法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者（WellSscore4分归入不太可能肺栓塞危险分组），减少了使用昂贵的检查来排除肺栓塞；而另一方面也可以立即将可能“疑似急性肺栓塞患者（4分归入可能肺栓塞人群）直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断，争取治疗的黄金时间。被排除肺栓塞的患者的安全性也需要长期追踪并观察后续的并发症。2009年Pasha荟萃分析了1660例被归类为WeIlSSCore4分且D一二聚体质量浓度500ng
17、ml的患者，随访3个月后统计其罹患静脉血栓栓塞症与死亡发生率进行荟萃分析，结果显示被排除肺栓塞诊断的患者3个月内静脉血栓栓塞症发生率为0.34%，阴性预测值为99.7%o而使用VIDASD-二聚体检验方法来进一步排除肺栓塞的患者中并没有致死性肺栓塞的发生。3、D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断（1）老年人群急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。有研究结果提示7089岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比5059岁的中年人群增加了3.7倍，其发生率比70岁以下的发生率总和还高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成。目前研究发现D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，
18、当年龄超过80岁时体内D-二聚体质量浓度小于500ngml的比率只有5%,由于生理现象造成了D-二聚体临界浓度的增加。因此，D-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整D-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整D-二聚体临界值的证据力,并选用VIDASD-二聚体检测方法进行分析。结果发现选用VlDASD-二聚体检测方法利用年龄乘以10作为D-二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。（2）孕妇美国孕妇罹患静脉血栓栓塞症的发生率为1
19、.72%o,而每10万人有1.1人死于静脉血栓栓塞症。在英国，急性肺栓塞是孕妇急症死亡的首要原因。孕妇D-二聚体质量浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降，到产后46周恢复至正常，因此用成年人的D-二聚体临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的。全面了解妊娠期D-二聚体质量浓度的变化才能制定安全可靠的临界浓度用于排除孕妇的肺栓塞。许多学者提出随着孕期进展，应当适时改变D-二聚体质量浓度的临界值来排除PEKline分析了50位怀孕妇女D-二聚体质量浓度（D二聚体检测临界值500ngml）提出580、830和1160ngml3个数值分别代表正常怀孕妇女三阶段产程D-二聚体质量浓度的临界值。2010年
20、Kovac等统计了101位孕妇，其中12位怀疑静脉血栓栓塞，分析3个孕期D二聚体质量浓度的变化，提出286、457和644ngml（D-二聚体检测临界值230ngml）分别为3个孕期怀疑静脉血栓栓塞的临界值，其敏感度与阴性预测值达到100%。2008年欧洲急性肺栓塞诊断和管理指南指出虽然孕妇随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加，超过50%孕妇20周时体内D-二聚体质量浓度大于500ngmlf然而，综合各种因素后认为D-二聚体质量浓度临界值500ngml依然具有排除肺栓塞的临床诊断价值。因此，指南建议D-二聚体检测仍可作为排除妊娠妇女疑似肺栓塞的工具；但是2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会
21、官方临床实践指南并没有推荐D-二聚体检验作为孕妇排除肺栓塞诊断工具,最重要的原因是孕妇本身随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加，按以前所订的标准无法有效的排除肺栓塞。截至目前并没有很多随机临床试验来制定孕妇随着孕期进展D-二聚体质量浓度的临界值因此指南认为目前证据力仍不足以将检测D-二聚体放入临床预测诊断。图2详细列出了2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会临床实践指南所推荐的妊娠期疑似肺栓塞的临床诊断流程。总之，孕妇D-二聚体质量浓度会随着产程进展而增加，但是仍没有足够的证据表明可以利用目前制定的D-二聚体质量浓度临界值来排除孕妇肺栓塞。4、小结肺栓塞具有较高的发病率和病死率。急性肺栓塞是
22、急诊科常见的高危胸痛疾病之一，但因缺乏特异性的症状和体征，难以在短时间内做出正确的诊断。WellSSCore两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方法的联合运用，能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断的准确率。年龄和妊娠状态影响D-二聚体的浓度，依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群急性肺栓塞的筛查；但对于孕妇排除急性肺栓塞的D-二聚体质量浓度临界值仍存在争议。(二)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是由于发生在小腿及大腿的深层静脉血栓，引起血管内的血流部分或完全阻塞。1、流行病学调查全球每年每10万人有70-113
23、人患深静脉血栓症，美国每年约有20万人罹患此病。深静脉血栓的症状通常难以察觉，往往等到急性5市栓塞发生时才发现同时伴随着深静脉血栓。主要原因是突发的肺栓塞常常造成生命的威胁，促使临床医师找寻引发肺栓塞血栓的栓子来源。2、临床表现深静脉血栓的临床症状主要包括肿胀、疼痛及皮肤变色等。体格检查会发现小腿有压痛、单侧水肿、发热、皮肤变色及表层静脉扩张的表现。3、临床诊断深静脉血栓的临床表现缺乏特异性，导致深静脉血栓的诊断率往往偏低。许多学者如Yamaki和Subramaniam等提出利用临床预测法则联合D-二聚体检验可以排查DVToDVT临床预测法则与肺栓塞临床预测法思路基本相同，但两者之间存在差异：
24、临床预测评分系统内容不同；疾病危险度分级不同，疑似患者选择的辅助检查是下肢静脉超声而不是CT;判断下肢近端深静脉血栓和远端深静脉血栓的临床准则也需详加考虑俵4）。表4Wellsscore的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表指征计分癌症+1.0瘫痪或近期打上石膏+1.0病床休息3d以上或手术后4周内+1.0深层静脉触诊疼痛感+1.0整体腿部肿胀+1.0受感染小腿直径3cm+1.0凹陷性浮肿（受影响肢体）+1.0表面静脉扩张（受影响肢体）+1.0有加他诊断可以取代深静脉栓塞-2.0肺栓塞wells分数先前得过深静脉栓塞或肺栓塞+1.5心搏数1次min+1.5最近经历手术或骨折固定不活动+1.5深静脉
25、栓塞的临床征象+3.0肺栓塞诊断最为可能+3.0咳血+1.0至2012年所有的研究均证实深静脉血栓改良式wellsscore（modifiedwellsscore）小于2分且D-二聚体检测阴性者,可排除下肢近端深静脉血栓。对为氐预测概率的人群结合D-二聚体检测阴性，可排除下肢远端深静脉血栓诊断，其阴性预测值达99%o2012年1.ancet杂志针对静脉血栓栓塞症（深静脉血栓和肺栓塞）提出了临床诊断思路流程供医师参考（图3）。另外也推荐wellsscore用于深静脉血栓和肺栓塞的临床预测准则评分细项与计分和分类方法。深静脉血栓（2003年修正版）原始危险分级三分法：低危险度为0分；中危险度为12
26、分；高危险度3分；而两分法为不大可能人群（2分）和可能人群”（2分）。肺栓塞原始危险分级三分法：低危险度分数为01分；中危险度为26分；高危险度7分；两分法为不大可能人群（4分）和可能人群”（4分）（表4）o表4Weilsscore的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表指征计分癌症11瘫痪或近期打上石膏+1.0病床休息3d以上或手术后4周内+1.0深层静脉触诊疼痛感+1.0整体腿部肿胀+1.0受感染小腿直径3cm+1.0凹陷性浮肿（受影响肢体）+1.0表面静脉扩张（受影响肢体）+1.0有其他诊断可以取代深静脉栓塞-2.0肺栓塞wells分数先前得过深静脉栓塞或肺栓塞+1.5心搏数100次min+1
27、.5最近经历手术或骨折固定不活动+1.5深静脉栓塞的临床征象+3.0肺栓塞诊断最为可能+3.0咳血+1.04、特殊人群深静脉血栓的诊断(1)老年人群多项临床研究证实依据年龄调整D-二聚体临界值的方法能可靠地排除肺栓塞以及深静脉血栓。2012年荷兰学者发表的文章中共收录1374例疑似深静脉血栓的患者,其中936例年龄大于50岁。分析后共有647例归类为wellsSCore不太可能(WeIlSscore2分)的人群，再利用两种D-二聚体检测(VlDAS和TirlaqUant)方法来进行深静脉血栓诊断的循证医学的研究。研究者将依据年龄调整D-二聚体的临界值方法分成两种方式。第一种方式：年龄大于50岁
28、时，D-二聚体临界值为年龄乘以10;第二种方式：年龄大于60岁时，D-二聚体临界值固定为750ngmlo分别计算两种方式的排除率和阴性率并与传统方法(临界值500ngml)比较。结果发现两种依年龄调整方式其排除率相当，分别为47.8%和47.4%,高于传统方法(42%),尤其是年龄大于80岁的患者排除率多出14.5%o另外，针对假阴性率分析，两种方法分别为0.5%和0.3%,相对于传统方法为0.3%结果相差不大。结论是依据年龄来调整D-二聚体临界值水平的方法应用于老年人群诊断深静脉血栓是可行的。(2)孕妇2011年Chan分析了227位妊娠妇女，其中15位合并深静脉血栓。在阴性预测值98%和特
29、异性达60%的条件下，分析ROC曲线下最大面积定出最佳D-二聚体质量浓度为1890gml(VIDAS).以VIDAS为例，利用这个最佳浓度来分析孕妇合并深静脉血栓的敏感性、特异性、阴性预测值与阴性似然比分别为93.3%、78.8%、99.4%和0.09。2007年Rosenberg也提出，利用具有极高阴性预测值特性的高敏感度D-二聚体检测方法配合临床低可能性的预测准则和超声波检查，可以安全用于孕妇排除深静脉血栓症，避免放射性的检查，详见图4o5、小结深静脉血栓形成发病率高，是急曲市栓塞的常见病因，其临床表现缺乏特异性。借助改良式WeiISscore的临床预测法则和高敏感的D-二聚体检测,可以进
30、行深静脉栓塞的筛选和排除。年龄和妊娠状态影响D-二聚体的质量浓度依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群深静脉血栓的筛查但对于孕妇排除深静脉血栓的D-二聚体质量浓度临界值仍存在争议。(三)复发性静脉血栓栓塞症(recIlrrentVTE)高复发率是静脉血栓栓塞症的特性之一。Prandoni等随访了1626例VTE患者10年，发现VTE年累积复发率分别为1年11%、3年19.6%、5年29.1%,而10年后有39.9%的患者复发。目前VTE抗凝剂的使用时间也尚无最佳定论。2012年Ageno等前瞻性研究发现患者体内D-二聚体质量浓度正常时具有较低的复发率。中国学者Wang从2005
31、到2010年分析204例急性肺栓塞患者经完整治疗后长期体内D-二聚体质量浓度来预测VTE的复发率，发现D-二聚体质量浓度较高的人群VTE复发的风险比是浓度正常人群的4.1倍。2010年AnnalsOfInternaIMedicine也发表一篇荟萃分析研究报告，共纳入了7篇前瞻性研究共收集1818例复发性静脉血栓栓塞症患者发现D-二聚体质量浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者经完整治疗后发生复发的最重要的危险指标之一，其风险比高达2.59倍。总之，D-二聚体检测是VTE患者抗凝治疗目标和定期追踪复发的临床工具。（四）住院患者预测静脉血栓栓塞症最近开展的一项前瞻性、多中心临床研究，连续收集了458例因
32、急性病住院的患者，分析了患者入院时的D-二聚体质量浓度，其中49.1%患者D-二聚体质量浓度大于500ngml,追踪90d统计罹患静脉血栓栓塞症比率为14.2%。正常D-二聚体质量浓度（正常值500ngml,占50.9%）的患者罹患VTE的比率只有5.6%。进一步分析其风险比高达3.2倍。生存分析也发现，不同D-二聚体质量浓度的两组患者其90d存活率差异有统计学意义。（五痼静脉窦血栓症（CerebralVenOUSsinusthrombosis,CVST）脑内静脉（窦）血管系统是脑内许多大小静脉汇流之处，它接受了脑内回流的静脉血，同时静脉窦也是脑脊髓液循环的必经孔道。若静脉窦发生栓塞后，阻碍了
33、静脉血的回流和脑脊髓液的循环，因此出现脑内静脉扩张和颅内压升高。在过去抗生素尚未普及的年代，静脉窦栓塞多半是局部感染造成的，最常见的是中耳炎和鼻窦炎。而近年来感染的并发症已经少见。与易栓症不同，CVST的主要原因是抗磷脂综合征。血液凝固功能异常、红细胞增多症、脱水、溶血性贫血和服用避孕药等也是CVST的常见病因之1、流行病学调查脑静脉窦血栓症是一种罕见的脑卒中类型，年发病率约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1.0%,好发于年轻人，常被误诊。其病因和临床表现形式具有多样性,不仅是神经内科和神经外科医生,也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战。2、临床表现头痛
34、是脑静脉窦血栓症最常见的症状(90%)、其次为癫痫发作(40%)、轻偏瘫(40%)、意识改变(15%20%)和视乳头水肿(20%30%).脑静脉血栓所致头痛常为弥漫性且常呈数天至数周的进行性加重。少数患者可表现为霹雳样头痛或偏头痛型头痛。3、临床诊断脑静脉窦血栓症的确诊基于临床表现、核磁共振静脉造影或CT静脉血管造影检查。4、D-二聚体检测用于脑静脉窦血栓症的筛查2011年美国心脏协会/中风协会声明指出利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法在D-二聚体质量浓度正常的情况下(500ngml)z对于低可能性患者可排除脑静脉窦血栓症诊断(11b;B)o2004年KoSinSki等进行了一项多中心研究共
35、收集343例疑似脑静脉窦血栓患者其中35例确诊。分析D-二聚体质量浓度小于500ngml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%、阳性预测值为55.7%,且临床症状出现时间越久，D-二聚体质量浓度越低。2012年Dentali对14篇共1134位脑静脉窦血栓患者进行了荟萃分析，发现D-二聚体低于500ngml时排除CVST的敏感度93.9%、特异性89.7%、阳性似然比9.1、阴性似然比为0.07。以上临床证据显示，D-二聚体低于500ngml的浓度临界值，可以排除脑静脉窦血栓症。5、小结头痛、癫痫、偏瘫和意识障碍是脑静脉窦血栓症可常出现的症状。高敏感度的D-二聚体的检测方
36、法可以用于脑静脉窦血栓症的排查。三、D二聚体检测在其他非静脉血栓栓塞症的临床应用由于高敏感度D-二聚体检验的开展具高阴性预测值的特性有助于临床诊断的应用。越来越多研究显示，D-二聚体检验可以应用于某些严重疾病的重要辅助诊断。()急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)急性主动脉夹层:主动脉血管壁中层因各种原因(如高血压或结缔组织缺陷)受损后，当血管壁内膜破裂时，血液经由该内膜的裂孔进入血管壁内，将血管内膜和中层撕开形成所谓的假腔且血流可以在此撕裂开的空间中流动。AAD可引起以下几种严重后果：假腔的形成，导致主动脉的管腔一分为二，造成身体各处的血液供应不足，形成肢体或
37、脑部的缺血现象；假腔破裂造成大出血和休克；假腔破裂并发心包填塞。据研究统计，50%的AAD患者在发病后48h内死亡，而且每延迟诊断1h便增加1%2%的病死率。AAD是急诊科高危胸痛和猝死的常见原因,因此对AAD早期诊断是急诊医师重要的挑战。1、流行病学调查在所有心脏血管疾病中AAD虽不是常见的疾病,但却具有极高的致死率。据统计AAD每年每100万人口中约有2.93.5人发病而一些患者开始时即发生猝死。2、临床表现AAD的主要临床症状为突发性前胸、后背、腹部和下肢疼痛。其危险因素依次是高血压、吸烟、动脉粥样硬化、马凡氏综合征和冠状动脉疾病等。3、临床诊断胸部X线检查有23.8%的患者纵膈增宽,其
38、确诊还要依靠增强CT检查或经胸部超声检查。4、D-二聚体检测应用在主动脉夹层的循证医学证据2007年Sodeck荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料，其中65例确诊为AAD,在分析敏感度时发现，当D-二聚体质量浓度临界值为500ngml时其检测敏感度98%;当浓度临界值界定为100ngml时其检测敏感度高达100%o2009年Suzuki在一项前瞻性多中心研究中,共收入220临床可疑病例，其中87位患者最后确诊为AADo分析D-二聚体质量浓度临界值定为500ngml症状出现24h内其阴性似然比低达0.07,能够安全的排除主动脉夹层。2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例
39、，利用D-二聚体检测来排除AAD的荟萃分析，结果发现血浆D-二聚体质量浓度小于500ngml作为临界值，D-二聚体检测敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%,国内也有相关的研究报道。以上研究可知，D-二聚体检测用于排除主动脉夹层的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致。5、小结AAD是急诊科常见的高危疾病，也是患者猝死的常见原因，早期诊断和治疗能够降低患者的病死率，减少医疗风险，高敏感度的D-二聚体检测可用于AAD的筛查和排除。（二）脑卒中（CerebralVaSCIIlaraccidentfCVA）脑卒中是由于突发性的脑部某一区域血管发生堵塞或破裂，而使该区域
40、脑组织供血障碍导致该区域脑组织发生缺血缺氧，的伤,从而引起该区域支配的功能障碍。1、流行病学调查据2012年广州医学院第二附属医院的脑血管病论坛介绍，脑血管病已经超越肿瘤，成为中国位居第一的致死原因。中国是全世界脑血管疾病病死率最高的国家（高出欧美国家4倍）。根据WHO脑卒中研究结果发现，中国脑卒中发生率以每年近9%的速度上升。2011年1.iu等研究指出中国每年约160万人罹患脑卒中。2、临床表现脑卒中可分成出血性卒中(hemorrhageaccident)和缺血性卒中(ischemicaccident)o突发的语言障碍和一侧肢体无力是缺血性脑卒中和出血性脑卒中共同的症状。在中国缺血性脑卒中
41、占43%79%;而出血性脑卒中只占18%47%。缺血性脑卒中可分成脑动脉硬化引起的脑血栓形成，及源自心脏或血管的血栓阻塞脑血管引起的脑栓塞。3、临床诊断临床神经病理学检查和神经影像学检查是脑卒中诊断的金标准。脑卒中的鉴别诊断和治疗取决于准确的病史和完整的体格检查。缺血，性脑卒中最佳治疗的时间窗仅数小时，因此急性缺血性脑卒中患者的快速评估对于决定能否进行溶栓治疗甚为关键。为了提高医生诊断和治疗的一致性，美国国立卫生研究院制定了脑卒中量表(NIHSS)。该量表只需58min即可完成对脑卒中患者神经功能缺损程度的量化评分，并能预测并发症的进展。但目前尚未有证据显示NIHSS可用于脑卒中的分类。4、D
42、-二聚体检测应用在脑卒中的循证医学证据缺血性脑卒中发生率高，而且针对不同临床分型其治疗策略也不同。因此区分出血性卒中、缺血性卒中以及其不同临床分型是十分重要的课题。2002年Agenow等首先利用D-二聚体质量浓度来区分3种缺血性脑卒中。研究纳入126例为缺血性脑卒中患者,其中27%为心脏产生的小血栓引起、27%为脑动脉硬化、25%为腔隙性脑梗死。利用ROC曲线分析定出区分各类型缺血性卒中最佳浓度，结果发现D-二聚体质量浓度大于200ngml时心脏产生的小血栓敏感度为59.3%、特异度达93.2%、阳性似然比为8.69、阴性似然比为0.44;当浓度小于54ngml时腔隙性脑梗死敏感度为61.3
43、%、特异度高达96.2%、阳性似然比为15.94和阴性似然比为OA2012年Harsan等发表一篇回顾性研究发现D-二聚体平均浓度临界值670ngml可预测脑卒中住院患者的病死率。2006年Delgado研究发现，D-二聚体质量浓度大于1900ngml可以作为出血性脑卒中患者早期神经功能损伤严重程度和预后不良的指标。5、小结脑卒中是急诊科常见病，快速区分脑卒中的临床分型是治疗的关键，目前有研究认为D-二聚体检测不仅可以区分缺血性脑卒中的类型又寸于脑卒中住院患者病死率的预测能力和出血性脑卒中早期神经损伤严重度的评估都有较好的临床应用价值。但需要进一步开展多中心、大样本的研究探讨其在急性脑卒中临床
44、应用中的价值。(三游漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)当人体受到感染、炎症、外伤和恶性肿瘤等疾病的影响后，引起凝血系统的活化，导致血管内血栓的形成，影响各个器官的血流供应，严重时造成多器官功能衰竭。1、临床诊断关于DIC的诊断，目前仍未有单一的实验室检查可以确诊。建议的诊断方法为利用评分系统进行综合评价，利用一些简单的实验室检查，如血小板的数量、FDP或D-二聚体、凝血酶时间及血液中纤维蛋白原的浓度来做评估和诊断。研究表明，此种诊断方法特异性和敏感度均可达95%o目前临床上常用的三大评分系统为：日本卫生福利部评价系统：1987年首
45、先提出综合基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值，最后根据总得分值判断DIC的存在与否；国际血栓与止血委员会评分：由Taylor在2001年提出，评分方法主要根据止血功能障碍代偿与否分为显性(OVert)与非显性(non-overt)。此评分系统认为基础疾病是诱发DIC的前提在基础疾病存在的前提下，再根据DIC进展的不同阶段与凝血功能紊乱变化，将各项凝血指标根据权重加值，计算结果的总分值判断DIC的动态变化与进展；日本危重病协会评分系统及其校正评分系统：2005年JAAM采用全身炎症反应综合征(SyStemiCinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)标
46、准并对其进行赋值来取代前两种评分标准中的基础疾病及临床症状体征。实验室检查主要选择常规凝血试验，并根据凝血紊乱的严重程度对其进行权值，以血小板减少率(24h内血小板降低50%得3分，降低30%得1分)代替血小板计数进一步反映DIC动态的病理生理变化(表5)。2、D-二聚体检测应用在DIC的循证医学证据诊断DlC目前仍依赖血小板数目、纤维蛋白原、D-二聚体及凝血酶原时间等与凝血相关的因素共同判断，仍没有单一检测指标可以取而代之。而高敏感度(VlDAS)及快速的D-二聚体检测的发展,相信在DIC的临床诊断上将会发挥重要价值。3、小结DIC是多种原因引起的以凝血功能紊乱为表现的临床综合征其病死率高。
47、D-二聚体是DIC诊断、严重程度和预后评估的重要指标之一。(四)脓毒症(SePSiS)脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SyStemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),证实有致病病原微生物存在或有高度可疑的感染灶。其病原体主要包括细菌、真菌、寄生虫和病毒等，随着疾病进展可导致严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能障碍。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展，细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用，其进展与否、病情的严重程度则取决于机体的反应性。1、流行病学脓毒症是感染、创伤、烧伤、休克和外科术后患者较为常见的并发症，其病情凶险、病死率高，是导致非心脏
48、ICU患者死亡的首要原因。国外流行病学调查显示，严重脓毒症患者的病死率已经超过急性心肌梗死，病死率高达30%50%。每年欧洲和美国死于脓毒症的人数已经超过35万人，治疗费用高达250亿美元,其中美国每年有75万例脓毒症患者,约21.5万人死亡。全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，且每年以1.5%的速度递增。我国目前尚缺乏详细的流行病学资料，据推测每年至少有300万例患者发生脓毒症，死于脓毒症的患者达100万人以上。2、D-二聚体检测应用在脓毒症的循证医学证据尽管脓毒症的发病机制不明，目前研究证实失控的炎症反应和凝血功能紊乱在脓毒症的发生和发展过程中具有重要的作用。失控的炎症反应和凝血系统的激活相互促进、相互影响，形成复杂的网络系统，共同导致了脓毒症的病理生理过程。近年来有研究发现D-二聚体质量浓度的升高与脓毒症的病情程度和预后显著相关。2002年Shorr等发现危重病患者血
