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1、1 .:死亡病例探讨制度2 .：病历管理制度3 .：新技术、新项目准入制度4 .突发公共卫生事务紧急医疗救援处理预案5 .突发重大医疗纠纷应急处置预案6 .门诊就诊患者冲动行为应急预案7 .无抽搐电休克室突发事务应急预案8 .休克抢救预案9 .猝死应急预案Y1.-15：死亡病例探讨制度一、死亡病例必需进行探讨，应在一周内进行，特殊病例应刚好探讨。二、死亡病例探讨会由科主任或主任医师主持，有关医护人员参与，必要时请医务部派人参与。三、死亡病例探讨的内容应具体的记录在病程记录中，内容包括：探讨日期、主持人及参与人员姓名和技术职称、具体探讨看法及主持人小结看法（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录
2、诊断看法、死亡缘由分析、抢救措施看法、留意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例探讨记录应批阅并签名。四、死亡病例探讨的状况应简要摘录在死亡病例探讨记录本上，内容包括：死者一般状况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡缘由分析、可吸取的阅历教训等。五、死亡病历应照实具体记录，事后不得涂改、补充。Y1.-55：病历管理制度一、病案室设专人负责本院住院病历的保存与管理工作。挂号室设专人负责门诊病历的保存。全部病历实行编号并标注页码。二、病历保存至少30年。三、除涉及对患者实施医疗活动
3、的医务人员及医院医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学须要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当马上归还。不得泄露患者隐私。四、住院病历因医疗活动或夏印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。附：病历管理工作流程（含借阅、复印等）Y1.-57：新技术、新项目准入制度一、新技术、新项目包括：（一）运用新试剂的诊断项目。（二）运用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。（三）创伤性诊断和治疗项目。（四）生物基因诊断和治疗项目。（五）运用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、医院对新技
4、术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。（一）第一类医疗技术项目：平安性、有效性准确，由医院审批后可以开展的技术。（二）其次类医疗技术项目：平安性、有效性准确，但涉及肯定伦理问题或者风险较高,必需报上级行政主管部门批准后才能开展的医疗技术项目。（三）第三类医疗技术项目：平安性、有效性不准确，风险高，涉及重大伦理问题，或须要运用稀缺资源，必需报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报程序：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，仔细填写济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表，经科室探讨审核，科主任签字同意后报送医务部
5、。（二）在申报表中应就以下内容进行具体的阐述：1 .拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本状况。2 .临床应用意义、适应症和禁忌症。3 .具体介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、平安性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预料。4 .技术路途：技术操作规范和操作流程。5 .拟开展新技术、新项目的科室技术力气、人力配备和设施等和各种支撑条件。6 .具体阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须供应生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审批流程：（一）首先医
6、务部对科室递交济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表进行审查，审查内容包括：1 .申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。2 .申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、平安性、可行性和效益性。3 .参与的人员资质和水平是否能够满意开展须要。4 .申报的新技术、新项目所运用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。（二）医务部审核合格项目，托付医学伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家探讨看法记录在济宁市精神病防治院新技术、新项目审批表，并上报院办公会探讨确定。（三）医院办公会探讨确定后，医务部负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部
7、审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按支配具体实施。（四）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均于书面答复说明理由。五、新技术、新项目临床应用质量限制流程：（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按支配具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺当开展并取得预期效果。（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其托付人履行告知义务,敬重患者及托付人的看法、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列状况之一的，主管医师应当马上停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任马上向医务部报告。1 .
8、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键协助支持条件发生改变，不能正常临床应用的。2 .发生与该项技术干脆相关的严峻不良后果的。3 .发觉该项技术存在医疗质量和平安隐患的。4 .发觉该项技术存在伦理道德缺陷的。六、新技术、新项目监督管理流程：（一）医务部作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，刚好发觉医疗技术风险，并督促相关科室刚好实行相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（二）医务部定期追踪项目的进展状况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。（三）各临床医技科室，按三甲审核标
9、准，每年完成一般科室所担当全部项目，或完成重点科室要求的新技术项目12项。（四）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室探讨，并由科主任签字确认的济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表。（五）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的状况做出书面汇总，填写济宁市精神病防治院新技术、新项目年度工作报告，具体开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务部针对汇总状况进行有重点的抽查核实。（六）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负贲
10、人担当全部贲任。突发公共卫生事务紧急医疗救援处理预案一、应急领导小组组长：王克勤谢传革李武成员：陈宏辛建李庆馁胡春凤李玉梅杜芳领导小组职责：负责组织、指挥、协调、解决全院各科室、各部门处置突发事务及紧急医疗救援工作。二、医疗救援专家小组组长：陈宏成员：陈景清赵万利刘华翟金国韩鹏柳群方杨冬林谢晓燕宋玉成张学军刘军波高鹏三、处置突发事务及紧急医疗救援应急医疗队医疗一队队长：急诊出诊值班医师队员：急诊出诊值班护士、一线值班驾驶员医疗二队队长：急诊二线值班医生队员：急诊出诊二线值班护士、二线值班驾驶员四、常备设备、药品存放地点：急诊科（药剂科、设备科技治疗室联合审查）突发公共事务医疗救援队医疗救援常备
11、设备类别设备名称及数量操作类气管切开包1个、胸穿包2个、颈托2个、一次性注射器10支/每型号/队、一次性输液器5副/每型号/队、清创缝合包2个、绷带10卷、三角巾2个、固定夹板2个、纱布2包、听诊器2个、血压计2个、体温计5支、压舌板5支、洗手用品适量、消毒用品适量、医用手套10双/队设备类成人复苏器1套、便携式除颤器1个、儿童复苏器1套工具类O手电筒（5节）1个、应急灯1个急诊类救援车出诊急救设备铲式担架1付、便携式氧气筒（IO1.）2个、便携式监护仪及配件1套、呼吸机及配件1套、麻醉喉镜1个、气管插管（各型号）1套开口器1个、复苏器1套、脚踏吸痰器1个、心电图机1个、除颤仪1个、医用推车1
12、个突发公共事务医疗救援队常备药品类别药品名称及数量静脉剂注射用药酚磺乙胺0.5/支5支、多巴胺20mg支5支、肾上腺素Img/支5支、25%硫酸镁IOrnl/支5支、纳络酮0.4mg支3支、尼可刹米0.375g支2支、洛贝林3mg支2支、阿托品Img/支10支、5%利多卡因100mg/支2支、地塞米松5mg支5支、去乙酰毛花昔0.4mg支5支、地西泮2ml支5支、苯巴比妥钠2nd/支5支、吠塞米20mg支5支、异丙嗪2m支5支、2.5%氨茶碱IonlI/支5支、20%甘露醇注射液250ml瓶5瓶、50%葡萄糖注射液20ml支5支、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml瓶2瓶、10%氯化钾注射液Ion
13、II/支2支、5%碳酸氢钠注射液IOml/支2支、0.9%氯化钠注射液250ml2瓶外用及消毒药75%医用洒精50m瓶1瓶安尔碘60ml瓶1瓶创可帖100帖/盒1盒五、车辆医院常备2辆救援车随时待令。六、接警要求接到呼救信号后，重点询问事务发生的时间、具体地点、致伤病缘由（突发公共卫生事务、中毒、爆炸、刀枪伤、水灾、火灾、倒塌等），然后马上报医务部或院总值班，以上部门马上报告本院处置突发事务及紧急医疗救援领导小组，启动预案。并视状况由领导小组在规定时间（2小时）内逐级上报卫生行政主管部门。七、应急处置流程突发重大医疗纠纷应急处置预案为防范重大突发性医疗纠纷事务的发生，快速实行有效措施，主动救治
14、患者，削减突发性纠纷对社会、医院的影响，正确、快速、有效处理纠纷，依据中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例及卫生部与公安部联合下发关于维护医疗机构秩序的通告，经医院探讨制定本应急处理预案。一、适用范围符合下列条件之一的，为重大突发医疗纠纷事务，应遵照本预案主动稳妥地处理：（一）患者死亡后，家属不按规定时间将尸体移至太平间或殡仪馆；（二）纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮等；（三）有意毁坏公共财务，非法限制工作人员人身自由；（四）患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身平安。二、组织机构及职责（一）突发重大医疗纠纷处理领导小组组
15、长：王克勤成员：陈宏冯勇辛建付强刘宜东李庆霞（二）职责是在最短的时间内限制医疗纠纷（事故）发展的趋势，处理好医患之间的冲突，调查事务的前因后果，得出结论及实施方案；向医院突发事务应急处理指挥小组报告。1、科室发生突发性纠纷事务后，科主任、护士长应全力以赴亲自抓，在主动实行有效措施的同时，应马上报医疗平安部。医疗平安部组织医务部、护理部、门诊部等部门马上进行调查核实，组织有关人员实行有效措施，避开或减轻对患者身体健康的损害，并向分管领导汇报。2、医疗平安部：与患者或家属沟通，耐性做好患者或家属的协调工作，力争取得患者及家属的协作和谅解，供应患方医患纠纷处理知情告知书，引导患方通过济宁市医患维权协
16、会调解或诉讼等法律程序解决纠纷。3、病区医生按病历书写基本规范与管理制度刚好完成相关病历，妥当保管病历资料，不得再对病历进行修改，更不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。4、依据患者及家属的要求，在供应合法身份证后，在病案室复印客观病历资料，主观病历应当在医患双方在场的状况下封存及启封，封存的病历资料可以是复印件，由医院病案室保存。5、疑似输液、输血、注射、药物等不良反应后果的，医患双方共同到现场将实物进行封存或启封，封存的物品由医院保管。6、患者突然死亡，医患双方不能确定死亡缘由或对死亡有异议的，应马上告知患者家属48小时内尸体解剖，如尸体冻存可延迟至七日。7、患者死亡，应马上将尸体移放太平间
17、，传染病患者的尸体必需刚好火化。8、保卫部应马上到达现场，维持秩序，如出现非法停尸、摆放花圈、聚众闹事等行为,马上向公安部门报案实行强制措施。9、医疗平安部申请医疗质量与平安管理委员会组织探讨病例，分析缘由，出具书面材料，与患者家属分析、说明病情。三、处置原则（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导下，各部门亲密协作，统一调配，形成联动机制。（三）快速反应，科学处置。一旦发生突发重大医疗纠纷，各有关科室要快速反应，实行坚决措施。四、应急处理流程门诊就诊患者冲动行为应急预案一、医院要保证环境平安，做好危急
18、物品管理，保证就诊环境宁静，努力改善就诊环境,削减不良刺激。二、为削减诱发因素，全部工作人员刚好满意患者合理的需求，对于患者不合理要求要耐性说明说明。三、值班医生接诊前，有患者躁动时，值班护理人员应首先找寻躁动缘由，刚好通知医生，赐予相应的处理。四、接诊时，医生应具体了解患者病史，对有冲动暴力史的患者要提高警惕，实行相应的预防措施。五、经预防及干预仍有就诊患者躁动，可能危及自身及他人平安时，工作人员要安抚患者家属的心情，征得家属的协作，告知适当隔离约束的必要性，并签署知情同意书后，给适当隔离约束、患者。六、护理人员对于躁动患者实施爱护性约束时，要留意动作温柔，以免对患者造成损伤,同时要常常视察
19、被约束患者的肢体颜色。七、当值班医生、护士不能限制住躁动患者或事态时，要通知相关部门及医疗平安部，必要时通知分管领导，共同处理。八、对就诊的躁动患者应急处理后，要在家属同意后尽快支配入院，以保持正常就诊秩序。无抽搐电休克室突发事务应急预案一、范围麻醉意外，呼吸暂停、意识障碍、持续性癫痫发作、心脏骤停、窒息、骨折等。二、应急预案1.马上组织抢救，有关人员应在事发后马上向科主任报告。2 .科主任在核实事务后以书面形式向医务部报告。3 .应实行有效措施，防止后果扩大，做好病人家属接待说明工作。4 .科主任向监护人通报，说明事务经过及补救措施。5 .科内不能解决的，则请上级部门协同处理。6 .召集相关
20、人员探讨，提出整改措施，吸取教训，杜绝类似事务发生。7 .科主任应具体登记医疗事务有关状况。休克抢救预案一、诊断要点：1 .神志：烦躁担心，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。2 .皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢端发绢。3 .呼吸：浅快，微弱。4 .脉搏:细速，口渴,尿量20mlh,收缩压降至9011unHg以下,脉压差20mmHg二、抢救措施：1 .一般措施：平卧少搬动，保持宁静，保暖。2 .保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给氧。3 .特殊护理：尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流淌力学监测。4 .升压药：多巴胺20-8Omg加入100mI液体中静滴，必要时加用阿拉明10-20mg。5 .扩容剂：用
21、右旋糖酎-40或输血。6 .病因治疗：(1)感染性休克：运用大剂量抗生素，改善微循环，用654-2针剂20-4Onlg加入100mI液体中静滴。(2)过敏性休克：停止接触过敏源，马上用肾上腺素0.5-1.Omg肌内注射和静注，地塞米松5T0mg静注，抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪(非那根)。(3)心源性休克：针对心脏疾病治疗，急性心肌梗塞较多见，常用多巴酚丁胺，AMI24小时内禁用洋地黄。(4)低血容量性休克：输血，必要时手术止血。(5)神经源性休克：止痛，针对创伤缘由治疗，必要时手术。7 .订正酸中毒：5%碳酸氨钠100-2OonlI静滴，依据血气结果调整用量。8 .订正低血压：在以上治疗的基础
22、上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg加入100ml液体中静滴；硝普钠50-100mg加入250-50Oml液体中静滴；硝酸甘油IOnIg加入250-50Onn液体中静滴。小于14滴/min。9 .防治并发症：防治肾功能衰竭、ARDS、MODS以及MoF等并发症。猝死应急预案一、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡察患者，尤其对新入院和重症患者应加强巡察，及早发觉病情改变，尽快实行抢救措施。二、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%,可随时投入运用。三、医护人员应娴熟驾驭心肺复苏流程，常用急救仪器性能、运用方法及留
23、意事项。仪器刚好充电，防止电池耗竭。四、发觉患者在病房内猝死，应快速做出精确推断，第一发觉者不要离开患者，应马上进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。五、增援人员到达后，马上依据患者状况，依据心肺复苏抢救程序协作医生实行各项抢救措施。六、抢救中应留意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。七、发觉患者在走廊、厕所、门诊大厅、协助检查场所等病房以外的环境发生猝死，工作人员快速做出正确推断后，马上就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请在场人员帮助呼叫其他医务人员。八、其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程快速实行心肺复苏，条件允许可将患者搬至病床上，搬运过程中不行间断抢救。九、在抢救中，应留意随时清理环境，合理支配呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。十、参与抢救的各位人员应留意相互亲密协作，有条不紊，严格查对，刚好做好各项记录，并仔细做好与家属的沟通、劝慰等心理护理工作。十一、抢救结束后6小时内，据实、精确地记录抢救过程。十二、抢救无效死亡的，帮助家属将尸体运走。抢救结束后向医务部或总值班汇报抢救状况。附：突然发生猝死时的处理流程突然发生猝死时的处理流程
