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1、医院感染管理工作计划医院感染管理工作计划15篇医院感染管理工作计划120xx年在院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫计委颁布的医院感染管理相关法律、法规如医疗机构消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理，提升全员医院感染防控知识和意识，严格质量监测考核，降低了医院感染率，保证医疗安全。现将本院年度医院感染管理控制工作总结如下：一、加强组织领导,完善相关制度，细化考核标准。完善了医院感染管理控制的三级管控网络体系，明确各部门的岗位职责及工作要求，定期召开医院感染管理委员会会议和科室管控会议，结合科室实际情况，对工作中出现的问题及时提出意见和
2、整改方案，持续改进。细化各科室医院感染考核标准，加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导,发现问题及时沟通、反馈、指导、改正。二、力口强质量管理，确保医疗安全(一)质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在的问题及时反馈、整理、有效的预防和控制医院感染，利用医院感染简报向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。(二)环节质量控制1.加强重点部门的医院感染管理；手术室供应室、胃镜室、产房、口腔科、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每周不定时检查，做到日有安排
3、，周有重点，制定各重点科室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗、包装消毒及室内消毒效果监测，严格执行器械包外送灭菌接送流程，医务人员严格接送环节的管理。上半年对产房重点检查医疗废物的处理，各类器械的用后清洗、包装消毒及个人防护；口腔科的小型灭菌器的监测、灭菌效果的判别，器械清洗质量及包装要求等等，使各重点部门感染管理制度落到实处。2、强化手卫生：监督各科室配备洗手设施及洗手图，对全员进行了手卫生知识及洗手方法的培训I,并考核人人过关。大大提高了医务人员手卫生意识和洗手质量，减少了院内感染的发生。三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境1.本年度I-
4、IO月份共计出院病例4275人，报告医院感染病例14例，其中下呼吸道各7例、泌尿道5例，胃肠道1例、表浅手术切口1例，医院感染率0.3%,低于本医院感染率8%的标准，采取病例回顾性调查和前瞻性调查相结合进行了院感病例的漏报迟报调查，结果无漏报，监测手术23例，1例感染为化脓性阑尾炎手术切口，每季度对感染监测情况进行统计公布，分析医院感染危险因素，并提出防控措施。2、环境卫生学监测：每季度对重点部门空气、物表、医务人员手进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院感简报反馈到各科室。医院环境卫生学监测情况：共监测空气、物体表面、医务人员手共计215份，合格213份，合格率99%3、7月份开展了住院
5、病人现患率调查，调查前对参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识的培训。顺利的完成了调查，调查结果：应查117人，实查117人，实查率100%,医院感染现患率为0,均符合卫计委评价指标。4、紫外线强度监测：监督各科室对本病区使用的灯管进行了指示卡监测法监测，并对监测不合格灯管及时更换。四、沉着积极应对突发事件针对季节相关传染病的流行特征，做好传染病的院内感染防控工作，尤其对急诊及发热门诊进行现场督导，及时发现消毒、灭菌、隔离、登记等方面存在的问题，及时纠正整改，并对医务人员进行职业防护的培训、演练，以备强化实战能力，为突发事件提供知识保障。五、加强医疗废
6、物的管理完善各项规章制度，职责明确，对医疗废物从源产地就开始进行严格的分类、收集，由专职人员进行收集、储存、转运、交接等做到规范化管理，同时要求转运收集人员做好个人防护。六、加强人员培训学习，提高医务人员感染防控意识。重视人员培训学习，本年度着重对新上岗人员进行岗前院感知识的培训并考核合格后方可上岗；通过多种渠道进行全院医务人员相关知识的培训学习，先后组织对保洁公司保洁员、重视对重点部门的培训I,比如手术室消毒技术规范的培训，胃镜清洗消毒知识的培训，口腔科院感知识的培训。为提高培训效果，对培训人员进行培训后的考核。监督科室每个月对院感知识学习考核一次，学习内容：结合本科室工作需要学习相关的规范
7、、标准，医院感染诊断标准，院外的重大院感事件的回顾学习，引以为戒，以避免医院感染的发生。院感专职人员参加区级院感防控培训学习班1次。通过培训提高了医务人员的感控意识，把一些新观念、新思想吸引进来，使医院感染防控工作日趋规范化。七、加强医务人员职业防护工作医务人员职业防护是院感比较关注的问题，对医务人员职业暴露进行监测，严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，本年度共上报针刺2例，其中护士1例，医生1例，未发生感染病例。八、及时做好统计上报工作1.病例统计上报：每月对全院出院病例进行统计、整理、按疾病进行分类,如实填写自治区医院感染监测统计报表按时上报，2.医疗废物管理上报：月度、季
8、度、年度统计医疗废物的转交数量及时填表上报环保大队。积极响应上级部门的通知、文件要求，及时按要求上报各项指标数据。九、接受上级部门的督导检查接受市监督所的检查及环境卫生学的监测及惠农区卫计局的督导检查，针对上述检查中发现的问题，及时进行了整改并加强督导。存在问题：1.科室一次性无菌用品有使用不完过期现象；2、手术器械包使用量少、反复清洗消毒，耗损较大；3、医务人员的手卫生依从性不高，手卫生意识薄弱；4、安全注射方面有无菌操作不严格、个别科室利器盒使用欠规范；5、科室医院感染管理监控小组开展工作不主动，整改措施执行监督不及时。6、多重耐药菌相关知识掌握不到位，药敏实验阳性检出率低，不能为临床抗菌
9、药物的使用提供指导作用。7、医务人员职业防护方面:洗手设施有，冬季无热水，手卫生依从性较低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽视自身的防护。8、医疗废物管理存在生活垃圾混放医疗废物的现象。改进措施：1.院感专职人员需要努力学习专业知识及管理技巧，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，随时对科室人员进行指导。2、以各种形式来加强宣传和培训，提高医务人员的感染防控知识和意识，如每月针对质控检查较突出的问题可以将规范性文件或资料下发科室组织学习并进行考核；利用微信平台学习相关院感信息和防控知识。3、坚持每周下科室督导、巡查，发现问题及时反馈，借助月度、季度质控考核来督促科室改进。4、
10、院感专职人员需要不断更新知识，加强自身业务能力的不断提升。医院感染管理工作计划2一、加强医院感染管理工作健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医
11、务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。二、严格监测和监督工作医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。三、加强重点部门的医院感染管理1.要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、
12、戴口罩。2、严格执行无菌操作。3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。4、加强医疗废物管理。1）医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。四、加强落实执行手卫生规范制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。五、加强医务人员的职业防护1.按照职业病防治法及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保
13、障医务人员的职业安全。2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识1.加强医院感染管理队伍建设医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。2、医院感染知识的全员培训制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染
14、的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。医院感染管理工作计划3一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。1.消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。2、根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，严格做好手术
15、室器械的清洗、消毒和保养工作。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。三、督促检验科：定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。四、医院感染管理知识培训I：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。五、病区环境
16、卫生学及医疗废物监督管理：定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。六、传染病管理：按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。七、医院改扩建工作：供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。医院感染管理工作计划4为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划1、医院感染发病
17、率监测Io1在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应
18、的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。Io2在本年度根据医院感染发病情况,计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取
19、预防控制措施。Io3本年度对神经外科icu、nicu.ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测,感染管理科每周到神经外科icu、nicuxricu,评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu.Hcu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。2、手术部位感染监测为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素
20、，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。3、进行多重耐药菌监测为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感
21、染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播,进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（Vre）、产超广谱内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措
22、施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚；感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况；每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况；细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。医院感染管理工作计划5为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行医院感染管理办法，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各
23、项制度。医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。1.根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。2、贯彻落实消毒技术规范，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照医院感染管理规范的要求，继
24、续做好各项监测工作。1.加强医院感染病例的监测。对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在15%以下。每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%o发现问题,及时查找原因并行改进
25、。3、环境卫生学监测。每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。(物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做)院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。(3)积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染零宽容理念。1.各科组织学习新的医院
26、感染管理办法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。4每年11月份做一次现患率调查。医院感染管理工作计划6一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长：XX副组长：XX医生院内感染控制成员：XX、XX护士院内感染控制成员：XX、XX2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。3、制定
27、月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面1.病历监测：控制感染率并减少漏报2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。4、抗生素使用调查定期对全科抗生素使用情况进行检查方止滥用抗生素。三、院内感染管理工作1.门诊严格实行分诊制度。2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。4、对发生的院内感染及时
28、完成上报。5、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。医院感染管理工作计划7一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理，并进一步加强监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证诊疗安全。1.进一步完善医院感染管理制度；至少每半年开展一次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。如遇到问题随时召开专题会议，充分发挥感染管理委员会
29、的领导和决策能力。2、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制；积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。3、临床科室医院感染管理小组加强管理;及时监控各类感染环节,采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障诊疗安全。二、严格监测和监督工作1.医院感染的监测；按照医院感染监测规范实行有效的医院感染监测。医院感染管理科每月对特殊科室(血透室)进行微生物监测、普通科室每季度监测一次(附表)，并对监测
30、资料进行汇总、分析，及时反馈给科室，每半年向医院感染管理委员会汇报，特殊情况及时报告和反馈。2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测、对临床科室使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气、内镜室、高压灭菌锅进行定期或不定期随机抽样监测。三、力口强重点部门的医院感染管理1.加强ICU医院感染的管理：(1)、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子、戴口罩入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。(2)、所有人员应遵循洗手规则，在处理不同病人前后均须洗手,严格执行无菌操作。手卫生微生物监测每季度一次。(3)、病人所用的血压计、听诊器、床头物
31、品、供氧吸引装置等不可交叉使用，应专人专用。病人转室后均应消毒备用。(4)、各种抢救物品与监护仪器在交换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范消毒灭菌。(5)、加强对多种耐药菌的监测和防控。2、对于手术病人的管理；要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格执行消毒管理制度，强化无菌操作意识。四、开展目标性监测；1.呼吸机相关性肺炎及发病率。2、中心静脉导管相关血流感染及发病率。3、留置导管相关的泌尿道感染及发病率。4、不同感染风险指数手术部位感染及发病率。五、加强落实执行手卫生规范制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。要求医院给
32、每个科室安装干手纸盒，特殊科室安装非接触式水龙头（ICU、手术室、产房、血透室、口腔科、介入室、胃镜室、新生儿室、急诊科）。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与消毒效果。六、加强医务人员职业防护1、按照职业病防治法及其配套感染规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要性的防护用品，保障医务人员的职业安全。2、加强全院医务人员的职业暴露知识培训，对全院各科室及部门的医务人员每年进行健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职
33、业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。七、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识1.加强医院感染管理队伍建设按照医院感染管理办法医院感染管理专职人员应积极参加医院感染控制培训班，每年外出学习培训至少二次，努力提高业务水平和自身素质，使医院感染管理制度化、规范化。2、医院感染管理知识的全员培训制定医院感染培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训I,使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，以保证各项诊疗工作的安全八、加强和深化清洁手术切口预
34、防应用抗生素药物的管理1.与药剂科、检验科、手术科室等多科室的协调沟通。2、加强多部门合作机制，提高临床医生对预防术后感染的正确认识，以减轻术后感染的发生。九、每年年终评选出3名优秀感控医生、3名优秀感控护士，并给予奖励，以提高感控人员的积极性和体现感控工作的重要性。医院感染管理工作计划8一、医院感染监测：1.采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
35、。根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。4、根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。医院感染管理工作计划9一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、
36、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，
37、危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别是用青神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1.各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规
38、范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；I1.抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施Io严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规颊口常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2o科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良
39、反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3o认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次z检查处理情况及时进行通报。4。每月组织进行三基培训，每季度组织技能操作考核。5。加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负
40、责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。医院感染管理工作计划10为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实医疗废物管理条例和医院感染管理办法，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防
41、用药。三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：1、院感相关知识及个人防护知识；2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；四、强化手卫生管理根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。五、加强医务人员职业防护管理加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用
42、品，消毒药械的使用及证件进行检查。七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：1、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。2、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。3、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。4、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。医院感染管理工作计划11感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深
43、入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下：一、组织管理与制度建设（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等
44、。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立院感防控第一责任人意识和院感高风险防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。（六）加强多学科、多
45、部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。二、教育与培训（一）专职人员参与教育与培训1.院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。2、参加或省级学术年会交流学习新动态。3、参与其他会议交流学习与经验探讨。4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病
46、例讨论。（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训医院感染诊断，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训手术部位感染防控、换药及无菌操作等。（三）举办省继续教育培训1次，题为手术部位感染防控，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。（四）全院各类人群院感知识培训及考核加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手
47、卫生习惯。（五）院感相关知识课件制作与发布院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。三、院感监测与质量控制认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作院感通讯，让临床及时得到信息。(一)院感综合性监测1.医院感染病例筛查、确认与反馈加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统(新版本)，拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：(1)加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。(2)加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生(尤其感染科、ICU、呼吸科等医生)交流学习与讨论。(3)鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生(尤其感染科、ICU、呼吸科等医生)参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。3、院感监测指标
