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1、受理编号：小餐饮登记证申请书经营者名称：个体营蝴照名称/（负责人姓名）申请日期：不填填写说明一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。提交资料名称一、小餐饮登记证申请书；二、经营者（业主）的身份证复印件（验原件）；三、经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；四、食品安全自查、从
2、业人员健康管理、进货查验记录等制度；五、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮登记证申请表经营者名称个体（营业执照单位名称）/（负责人姓名）地h（经营场所）个体营业执照地址经营场所面积就餐座位数XX经营者（业主）姓名XXX性别身份证号XXX移动电话从业人员数X应体检人数X委托代理人姓名代办人姓名手机代办人手机号经营期限口6个月133年经营项目1 .食品制售：口热食类食品制售冷食类食品制售（注：经营什么口糕点类食品制售口自制饮品制售项目选什么）如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是口否（注：没有此2 .是否含网络经营：口是否经营项目选否）如开展网
3、络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。网址：3 .主体业态：口小餐饮小餐桌（注：经营哪项口社区老人照料餐厅农村宴席聚餐主体业态选哪项）其他：保证申明经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。经营者签字（盖章）：委托代理人签字：年月口年月日委托书兹委托XXX（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）个体填（营业执照名称）/（负责人姓名）的食品小作坊小餐饮登记证申请相关手续。委托事项及权限：1、02、03、04、0同意同意同意同意口不同意口不同意口不同意口不同意5、其他委托事项及权限核对申请材料中的复印件并签署核对意见；修改自备材料中的填写错误；修改有关表格的填写错误；领取食品小作坊小餐饮登记证和有关文书;（请详细注明）：委托的期限：自年_月日至年一月日（委托期限至少两个月）委托代理人签字：代办人签字委托代理人联系方式：固定电话移动电话XXXXXXXXXXX委托人签字或加盖公章：（负责人签名）X年X月X日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人自然人的由本人签字或盖章2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J；第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证明复印件粘贴处
