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1、检查时间：检查科室：医技公共部分检查者：得分:评价项目考核标准评价要点扣分及其理由组织管理（5分）1 .建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2 .有健全的科室医院感染监控小组，组员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣2分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5 .每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染
2、管理质量逐渐提高，并有记录。1 .院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上交不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。环境管理（15分）1 .布局合理，区域划分明确。2 .保持室内清洁通风，每天工作结束后对各区域环境、工作台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应及时进行消毒，有
3、记录；有空气消毒设备，按规定使用，并有记录;检查床单每天至少更换1次，放射用病员服至少每天更换。1.布局不合理扣2分。2 .缺一次清洁消毒扣2分，缺记录扣1分3 .未对空气进行消毒发现一次扣2分，缺记录一次扣1分。4 .未按规定更换床单、病员服扣2分/次O手卫生（15分）1 .工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .各工作区设有流动水洗手设施；检查床旁速干手消毒剂、抗菌洗手液、干手纸巾配备齐全，速干手消毒剂开启有效期30天。3 .严格执行手卫生，手卫生知晓率100%,正确率M95%,依从性75%（C级条款）。4 .手清洁、消毒效果监测，合格率N90%。1 .洗手设施不完善扣2分。2 .手卫生知识不知晓
4、扣2分/人次，不正确扣1分/人次。查手卫生依从性，一个时机未做的扣2分/人次。3 .效果监测不合格扣2分/份，上级检测不合格扣5分/份。4 .速干手消毒剂过期一瓶扣2分。标准预防（5分）1 .科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。2 .工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。3 .遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。4 .掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100%。1 .科室未提供安全器具扣2分：医务人员未执行标准预防2分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2 .抽问医
5、务人员标准预防知识回答不正确扣1分/人次。3 .职业暴露后未及时上报扣2分。4 .违规操作导致自己职业暴露的扣2分，造成他人职业暴露的扣5分。评价项目考核标准评价要点扣分及其理由消毒隔离（40分）1 .严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。2 .诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3 .接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4 .各种灭菌物品内应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。5 .消毒剂按医疗机构消毒技术规范要求使用。6 .保持仪器清洁，被血液、体液等污染或者诊疗多重耐药菌感染或者定植患者、传染病患者后及时对设备进行消毒处理。1 .现场查看消毒
6、隔离情况，发现一次违规操作扣5分。2 .进入人体组织或无菌器官的器械未灭菌的每次扣5分，接触粘膜的未消毒一次扣2分。3 .使用的灭菌物品超过有效期扣5分/次，一次性医疗用品重复使用1次扣5分；消毒剂使用不规范1次扣2分5.做心电图前未对接触人体的部分清洁、消毒一次扣2分（考核心电科），缺一次仪器的全面清洁消毒记录扣5分。医疗废物管理（10分）1.知晓医疗废物分类目录。2 .能按照要求将医疗废物分类放置。3 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。4 .医疗废物科室交接登记真实。完善，资料保存3年O5 .杜绝医疗废物的流失。1 .抽查医务人员，不知晓废物分类的一人次扣1分。2 .医疗废物未进行分类放置的一次扣1分；科室未按规定包扎、称重、装箱、贴标签，1分/次。4 .科室交接资料登记缺项1分/项，交接资料遗失扣5分。5 .发现医疗废物流失的扣5分。
