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医疗机构自查整顿情况表医疗机构名称（医疗机构执业许可证第一名称）医疗机构类别（请在下拉菜单选择）医疗机构级别（请在下拉菜单选择）办医主体（请在下拉菜单选择）自查参与人员（请填写所有参与人员）自查时间自查发现的主要问题（请在下拉菜单选择）若自查发现问题为其他，请在此说明整改措施（请在下拉菜单选择）若整改措施为其他，请在此说明分流病人数（填写具体数字）单位（盖章）：主要领导签字:填报人:联系电话:填报时间:
