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安全事故与突发事件情况初报表编号:总包单位：项目经理：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：受监安监站：工程承发包关系：工程承发包模式：清包口作业分包（勾选）事故发生时间：20#年#月#日帏时辨分事故发生场所：事故简况：简况要求包含：事故发生的时间、地点、现场情况，简要经过，造成的人员伤亡和物损情况，已经采取的措施等情况。伤亡人员姓名性别年龄身份证号单位工种职务伤亡程度备注i报告部门:年月日
