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附表3病例随访记录表姓名：编号：第次随访随访日期：年月日一、上次随访时间：年月/二、上次给药剂量：苯巴比妥剂量：_一毫克/日丙戊酸钠剂量：一毫克/日三、本次给药剂量：苯巴比妥剂量：一一毫克/日丙戊酸钠剂量：一毫克/日四、近一个月内是否在同时服用其他抗癫痫药？I=是；2=否如回答“是，请写出药名和剂量:药品：;规格：每次剂量：一毫克；每E1.次药品：;规格：;每次剂量：毫克；每日次药品：;规格：;每次剂量：毫克;每日次五、自上次来访后强直一阵挛发作：次六、不良反应:（请在“口”内填写数字14,分别代表“无”“轻度”“中度”“重度”）口1=困倦或疲乏；口2=头痛；3=头晕；4二共济失调口5二恶心或呕吐；口6二腹泻；口7=皮疹；8=体重增加；口9=消化不良；口10=便秘；口11=其他（）七、是否检查肝功能：I=是；2=否肝功能（谷丙转氨酶）：1=正常；2=轻度升高；3=超过正常值一倍以上口八、医生对不良反应的综合判断：1=无；2=轻度；3=中度；4=严重对不良反应的处理：1二维持原计量继续观察；2二减少药量；3二停药；4=转上级会诊口九、医生对患者依从性的判断：是否按时随诊：1二是；2二否口是否按医嘱服药：1二是；2二否随访医师签名：
