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1、高血压病患者管理工作制度1 .设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病管理网络，制定工作计划。2 .根据国家基本公共卫生三务规范的要求，对辖区内35岁及以上的原发性高血压慢性病患者进行健康管理。3 .通过多途径筛查W发现原发性高血压病患者，建立慢性病管理档案，实行规范管理。4 .对原发性高血压病患者,每年提供至少4次的面对面随访和1次较全面的健康检查。5 .针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病管理知识讲座及健康教育宣传活动。6 .与上级医院建立双向转诊机制。7加强对村卫生室慢病管理人员的指导培训、质量控制和考核评价。8.负责辖区内慢性病患者的筛查、诊断、登记建档、随
2、访管理、健康指导和转诊等管理；并收集、汇总慢性病管理信息，及时上报。35岁以上人群首诊测血压流程图Ill压筛直流程图辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生宰、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量次血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压214OmaWg和（或）舒张压290nmHg诊性压-确发血若原高纳入淘血压患者管理若排除高血压患者若收缩压140mmHg且舒张压9011nHg建设其至少每半年测鱼1次血压，并接受医务人员的生活方式指导非高危人群建议其至少每年测量1次血压高血压患者随访流程图辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况.评估上次随访到此次
3、随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMl评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况据估果行类预根评结进分F若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊.进行针对性生活方式指导.每年应进行1次较全面健康检查建议转诊，2周内主动随访转诊情况慢性病健康管理人员岗位职责1.建立慢性病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。2根据规范要求，对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季度检测分析，并制定整改措施。3 .对高血压、糖尿病患者的上报资料做到准确、完整、及时。4 .对高血压、糖尿病患者进行随访，每年至少4次，对血压.血糖控制不满意的患者加强随访及指导，必要时转诊。5 .做好慢性病各种相关资料的汇总、分析。6 .认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作。
