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1、第一章医院功能任务-、医院设谿、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设谿规划的定位和要求。评审标准评价要点1.12主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可供应24时急危重症诊疗服务。（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1C1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要担当常见技术梯队与处谿实力。病、多发病、部2.急诊部门独立设谿，担当本区域急危重症的诊疗。分疑难病的诊疗3.预防、保健、康复独立设谿。工作。可供应244.依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二
2、级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的2%务。（）5.医学影像可供应24小时急诊诊疗服务。【B】符合C，并：1.重症医学床位占医院总床位的3%o2.且符合重症评估标准的患者30%03.医学影像（含CT、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。【A】符合B，并：1.重症医学科床位占医院总床位的5%02,且符合重症评估标准的患者40%,1.1.3I临床科室诊疗科目设至各、人员梯队与诊疗技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1C1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设谿“基本标准临床科室诊疗科并获得执业许可登记。目设辂、人员梯队2.一、二级诊疗科目设至各、人员梯队与
3、诊疗技术实力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（供应评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术实力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床养分科/室。责统计项目完成（2）二级科室或专业组：1状况，打算技术病1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分历。）泌科等专业科室（专业组）中至少3个。（详见附件1）2）外科：一
4、般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、安排生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”,并：1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.全部科室设至各齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并：有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.2依据省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范
5、化培训工作。（责任部门：医务科）1.2.2.1C1.有保证全部住院医师接受规范化培训的制度。依据卫生行政部2.严格执行住院医师规范化培训安排，定期评估总结。门规定，落实住院B符合C,并：定期征求参与培训的住院医师对住院医师规范医师规范化培训化培训效果实施评价并收集其工作的看法和建议。工作。【A】符合“B”，并：依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推动规范诊疗、临床路径管理和病种质量限制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室。）1.231C1.依据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，将推动规范诊疗、结合
6、本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。临床路径管理和2.依据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。单病种质量限制3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。作为推动医疗质【B】符合“C”,并：有特地部门和人员对诊疗规范、临床路径和单量持续改进的重病种管理的执行状况定期检查分析，刚好反馈，改进。点项目。【A】符合“B”,并：1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。22.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4提高工作
7、绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（责任部门：医务科、医技管理组、药剂科；执行部门：各临床医技科室。）124.1C1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。提高工作效率，优2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。化医疗服务流程，3.有依据调研结果实行缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。缩短患者诊疗等【B】符合“C”,并：1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部候时间和住院天门协作，落实整改措施。数。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技一般检查当天完成，检验当天出具报告，特别检查缩短预约时间。【A】符合“B”,并：评审
8、前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。125依据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理运用。（责任部门：药剂科；帮助部门：医务科；执行部门：各临床科室）125.1C1.有实行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物依据国家基本药处方集，优先运用国家基本药物的相关规定及监督体系。物临床应用指南2.有特地人员定期对医师处方是否优先合理运用基本药物进行督查、分和国家基本药物析及反馈。处方集及医疗机【B】符合并：1.国家基本药品书目列入医院用药书目，有相构药品运用管理应的选购、库存量。有关规定，规范医2.主管职
9、能部门定期对优先运用国家基本药物状况进行总结分析、调整师处方行为，确保反馈，满意基本医疗服务须要。基本药物的优先【A】符合“B”,并：对享有基本医疗服务对象运用国家基本药物（门合理运用。诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。三、担当政府指令性任务评审标准评价要点1.3.1依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。（责任部门：行政管理组；执行部门：医务科。）313.1.1C1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有安排和详细实将对口支援基层施方案。医疗机构（以下简2.有特地部门和人员负责基层医院支援协调工作。称基层医院）工作3
10、.针对受援医院的需求，制订重点扶持安排并组织实施，选择23个纳入院长目标责重点，实施系统的技术指导、人才培育及管理帮扶。任制与医院年度4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。工作安排，有实施【B】符合C，并：1.职能部门加强对口支援工作监督管理。方案，专人负责。2.定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并：通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室实力建设取得显著成效。132依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1C1.有特地部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。依据
11、中华人民共2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。和国传染病防治3.对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行法和突发公共必要的治疗和限制措施。卫生事务应急条4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒例等相关法律法和无害化处珞。规担当传染病的5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导发觉、救治、报告、至相对隔离的分诊点进行初诊。预防等任务。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（责任部门：医务7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救助服务。科；执行部门：各8.按规定落实新生儿卡
12、介苗和乙肝首针预防接种工作。临床医技科室）【B】符合“C”,并：1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理缘由导致传染病播散。四、应急管理评审标准评价要点1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度，担当本县域内突发公共事务的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生事务防控工作。41.4.1.1C1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急遵守国家法律、法预案的内容。规，严格执行各级2.医院明确在应
13、对突发事务中应发挥的功能和担当的任务。政府制定的应急3.依据卫生行政部门指令担当突发公共事务的医疗救援。预案，主要担当本4.依据卫生行政部门指令担当突发公共卫生事务防控工作。县域内突发公共5.有完备的应急响应机制。事务的医疗救援【B】符合“C”,并：1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人和突发公共卫生员熟识应急预案以及医院的执行流程。事务防控工作。2.有参与突发事务医疗救援和突发公共卫生事务防控工作的完整资料。（医务科负责统【A】符合“B”，并：1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三计）人以上）或突发公共卫生事务防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例
14、说明）。142建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1C1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。建立健全医院应2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。急管理组织和应3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。急指挥系统，负责4.主管职能部门负责日常应急管理工作。医院应急管理工5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。作。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（责任部门：医务7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。科）8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并：1.有院内、外和院内各部门、各科室间的
15、协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并：1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143医院有明确的应对主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。（责任部门:医务科、行政管理组）1.43.1C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评开展灾难易损性估和分类排序
16、，明确应对的重点。5分析，明确医院需【B】符合C,并：有灾难易损性分析报告，对突发事务可能造成的要应对的主要突影响以及医院的承受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。发事务及应对策【A】符合B,并：定期进行灾难易损性分析，对应对的重点进行调略。整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教化。1.4.3.2C1.依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同编制各类应急预突发公共事务的标准操作程序。案。（）2.制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态（责任部门：医疗下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。管理工作组、后勤3.有节假日及夜间应急相
17、关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括管理工作组）人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合C,并：编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合B,并：定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。144.1C1.医院有平安学问及应急技能培训及考核安排，定期对各级各类开展全员应急培人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，训和演练，提高各组织考核。级、各类人员的应2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。急素养和医院的3.开展各类突发事
18、务的总体预案和专项预案应急演练。整体应急实力。B符合C,并：1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应（责任部门：医务对的主要公共突发事务。科、行政管理组）2.相关人员驾驭主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事务的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事务的综合演练。【A】符合B,并：应急预案与流程的员工知晓率达到95%1.4.4.2C1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。医院有停电事务2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主的应急对策。要场所应急用电。（责任部门：医务3.配备充分的应急设施，如各个病区都设谿有应急用照明灯。科
19、、行政管理组）4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合C，并：1.对本院备至各的应急发电装至各与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。62.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICUs医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并：1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。五、临床医学教化及科研（责任部门：医务科）评审标准评价要点151担当政府安排的培育基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫
20、生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。1.5.1.1C1.医院具有能够担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）师资、设施符合承人才培育的师资。担基层医疗机构2.有保证培训实施的设备设施。（乡镇卫生院、村【B】符合“C”，并：被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构卫生室）人才培育（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育中心或基地。要求。A符合“B”,并：1.可担当本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。152担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育。1.
21、5.2.1C1.担当中等及以上卫生类专业教化临床教学任务。担当医学院校医2.担当对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。学生的临床教学3.组织本院卫生技术人员参与接着医学教化活动。和实习任务或承B符合“C”，并：担当本县域内的全科医师培育，有可追溯的记担本地区全科医录。师培育。【A】符合“B”,并：1.担当本县域内全科医师培育中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或担当医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。153有制度保障开展卫生技术人员的接着医学教化工作。1.5.3.1C1.有接着医学教化管理组织，管理制度和接着教医学育规划、实开展接着医学教施方案，供应培训条件及资金支持。育工作
22、。2.有特地部门和专人对全院接着教化项目实施统一管理、质量监督。3.每年担当本县域的接着医学教化项目五个以上，有可追溯的记录。7B符合“C”,并：1.有完善的接着医学教化学分管理档案。2.有接着医学教化与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.接着医学教化学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合B，并：评审前三年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。154有制度支持激励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查探讨，供应适当的经费、条件与设施，取得成果。1.5.4.1C1.有制度支持激励医务人员参与，依据本
23、区域常见病、多发病开有制度支持激励展的相关调查探讨。医务人员参与，2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及探讨依据本区域常见实力。病、多发病开展的3.参与各级各类外来科研课题组探讨任务。相关调查探讨的，4.供应适当的经费、条件与设施。供应适当的经费、【B】符合“C”，并：1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与条件与设施，取得持续改进。成果。2.有将调查探讨果转化实践应用的激励政策。【A】符合B，并：评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查探讨成果”3项。六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评价要点1.6.1担当县内公立医疗卫生
24、中心的功能和任务。1.6.1.1C1.为完成本地政府确定“医改目标与任务，有实施方案与措施。担当本县域内公2.开展健康教化、健康询问、义诊等社会公益性活动。立医疗卫生中心3.担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，的功能和任务。加强与专业公共卫朝气构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。【B】符合“C”,并：参与本县域内医疗急救服务网络，担当本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】符合“B”，并：1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床8服务领域、具有供应专科（二级诊疗科目）急诊服务的实力。2.组建本县域内以本医院为中心
25、的医疗急救服务网络，担当院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。1.6.2在主管部门组织下，担当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.2.1C1.依据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡担当建立与完善镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。以乡镇卫生院、村2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。卫生室为基础的B符合C”,并：1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生农村三级医疗卫室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。生服务网络。2.医院有相关的详细工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得
26、成效。【A】符合B，并：用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证明获得持续改进的成效。1.6.3学科专业设谿与诊疗技术实力在同级医院中具有优势明显。1.6.3.1C1.一级科室：学科专业设络与（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、诊疗技术实力在中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、本县域内同级医检验科、药剂科、输血科/血库。院中具有优势明（2）有条件的建立康复医学科、临床养分科/养分诊室。显。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：一般外科、神
27、经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、安排生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证明，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证明，下同）。【B】符合“C”,并：1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。92.有病历可证明，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉
28、科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”,并：1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证明，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设谿临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。1.6.4依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作任务作为院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。1.6.4.1C1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任政府指令的受援制与医院年度工作安排，有实施详细的方案。的二级医院，应将2、有专人负责，对口支
29、援工作，保证达标工作进行。“达标工作”任务3、相关人员熟识实施方案的相关内容。作为院长目标责【B】符合并：用当年案例证明在以下二方面能有提升：任制与医院年度（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任工作安排，有实施务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力有肯定提升。方案，专人负责。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医（）疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有肯定提升。【A】符合B，并：1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。10
