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1、医务人员艾滋病病毒职业暴露知情同意书同志：您在年月日发生了艾滋病病毒职业暴露,我们根据国家相关文件精神，组织专家对您的职业暴露情况进行了评估。为了让您明确您的权利、义务以及相应的风险，现将相关情况告知于您，请您仔细阅读。一、暴露级别的认定：（一）暴露源类型：体液口血液口含有血液口（体液）的医疗器械口（物品）（二）职业暴露方式:暴露源沾染皮肤口粘膜口针刺口锐器割伤口（三）接触暴露源情况：1、一级暴露：暴露源沾染了（有口无口损伤）的皮肤、粘膜，量小且时间短2、二级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤3、三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深
2、部伤口并有明显可见的血液（一）暴露源情况（来源于区CDC）:患者编号:性Sh年龄:一岁确诊时间J年月患者病情：无症状HIV感染者口有症状但不同于艾滋病口艾滋病期口病毒载量：CD4细胞计数：（四）暴露级别认定：一级暴露：口二级暴露：口三级暴露：口（五）专家评估方式：现场评估口电话咨询口现场评估专家签名：电话咨询专家姓名：联系人签名J二、预防方式的认定：（一）专家建议：预防用药口不预防用药口（二）专家建议的预防用药程序：基本用药程序强化用药程序口（三）对预防用药的利益和风险知晓（请仔细阅读下面内容后填写）：是口否口预防的利益和风险尽早服用预防性药物,可以降低本次暴露后感染艾滋病病毒的机率，但不能保
3、证IO0%有效。由于抗病毒药品均存在不同程度的毒副作用，因此您在接受治疗过程中，可能会出现一些副反应:如皮疹、贫血、发热、头疼、腹痛、腹泻、恶心、失眠、厌食等，极少数病人还可能出现肝功能异常和胰腺炎等一些并发症或意想不到的后果。一旦决定预防用药,不能吃吃停停,否则会影响疗效。三、如果您已决定服用预防性药物，您必须作如下承诺：（一）按照医生（药物说明书）的要求，按时定量B艮药，不随意停药。（二）由于抗病毒药品均存在一定的毒副作用，因此您在治疗过程中，必须定期接受检查，以便了解血常规及肝、肾功能状况。（三）如果您在服用药物的过程中，出现副反应或血常规、肝、肾功能异常，请向本院感染性疾病科、消化科、
4、血液科、肾内科专家（科主任）咨询，根据专家意见采取措施，以减少副反应，保证顺利完成预防用药程序。四您应知晓的艾滋病预防知识（一）发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。（二）发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度，或者发生三级暴露时，使用强化用药程序。（三）暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。（四）预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施,最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（五）发生艾滋病病毒职业暴露后，您应接受为期半年的观察和随访，内容包括：1、发生职业暴露后即刻、暴露后4周、8周、12周和半年进行艾滋病病毒抗体的检测。2、对服用药物的毒性进行监控和处理。3、观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状。（六）在观察期间,应正确使用质量合格的安全套。（七）必要时，您可以接受心理咨询。如果您对相关情况知晓，请在相应内容后打V,如果您认同这些条款，请签署此同意书。您的意见:O您的签名：签署时间：年月日时分参加咨询人员签名:
