病人体温单记录.docx

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1、病人体温单记录体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸及各种相关数据,如出入院、分娩、转科、手术、死亡时间、体重、出入量、药物过敏等。住院期间排在病历首页,以便查看。一、书写内容及要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。(一)楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水笔书写(有特殊要求者除外);数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)楣栏项目包括:姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院病历号,均使用正楷字体书写。年龄以周岁计算,要求带单位,如:45岁;小儿年龄记录:新生儿不满1天按小时计算(如:5小时);不满1月按天计算(如:3天);已满1

2、月及以上未满1岁按月计算(如:8月2天);1岁以上7岁以下(如:3岁1月);7周岁及以上同成人按周岁计算。转科或换床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用一表示,如:原来是外一科,25床,转至内一科,3床。记录为:夕I、一1科-内一科,25-*3.,使用临床护理移动信息系统直接导入,不需要护土填写。(三)一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。1、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:同一页体温单20131229、30、31,201401Ols2、3)。其它每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如0228、29,0301、2),其余只填写日。使用

3、临床护理移动信息系统直接导入,不需要护士填写。2、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院日,用蓝黑墨水笔填写阿拉伯数字。使用临床护理移动信息系统直接导入,不需要护士填写。3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。多次手术,以此类推,分子、分母一直书写至术后14天。使用临床护理移动信息系统输入方法,自手术当日,在体温单界面双击“表格”,录入手术时间,在“手术类型”下拉键中选择“手术或分娩”,然后保存。电脑在手术当日自动生成“I”(表示第一次手术),手术次日至术后14天电脑自动计数1.2.3.若在14天内

4、进行第2次手术,录入方法同第一次手术,电脑自动生成“II/l”(“H”表示第二次手术,“1”表示第一次手术的术后第一天又进行了第二次)、“1/2”(“1”表示第二次手术术后第一天,“2”表示第一次手术术后第二天)。同一天内两次手术因受体温单空间的限制无法录入,直接在护理记录单上做好记录。(四)生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。A、体温。1.40C-42C之间的记录:应当用红色墨水笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出、请假、拒测等。除手术、外出、请假、拒测不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。入院时间以办理住院手续时间为准(特殊情况以医生要

5、求的时间为准)、出院时间以护士执行医嘱时间为准、转入时间以进入病房的时间为准,转入由转入科室填写。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。如:“入院于十六时二十三分”、“死亡于十六时五十分”。急诊手术入院者(不管是否办理入院手续),填写顺序为:“入院于X时X分”、“手术”。使用临床护理移动信息系统输入方法,“入院于X时X分”在办理住院手续时自动生成;“出院、死亡”在护士执行医嘱时自动生成;“手术”在体温单界面双击“表格”,录入手术时间,在“手术类型”下拉键中选择“手术”,点击保存即可;“分娩、转入”与“手术”同理;“外出、请假、拒测”等在“体温数据

6、编辑”界面,点击“未记说明”对应栏内,点击”双击“外出”、“请假”或“拒测”,点击保存后,电脑自动在40-42C线处顶格显示“外出”等字样。外出、拒测应报告主管医生(或值班医生),并在护理记录单上记录患者外出、拒测的原因和时间,“拒测体温”应有脉搏、呼吸记录。外出返回时应及时补测,补测的体温一律在护理记录单上记录。2 .体温符号:温以蓝表示,腋温以蓝“X”表示,肛温以蓝“O”表示。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“曲线”一双击“体温栏”一录入实际测得的体温数值一界面默认首选为腋温(如果监测的是口温或肛温,点击下拉链选择口温或肛温)一点击保存。3 .每小格为0.2,按实际测量度数

7、,用蓝色笔绘制于体温单3542C之间,相邻温度用蓝线相连。4 .体温不升时,低于35C可将“不升”二字纵行顶格书写在35线以下相应时间栏,前后不相连。体温不升者应及时复测并记录。使用临床护理移动信息系统输入方法:低于35C,在体温单界面选择“曲线”,点击对应时间栏,录入“不升”,点击“保存”后,电脑自动在35C线顶格显示“不升”二字。5 .体温上升或下降幅度较大者,应重复测试,无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。使用临床护理移动信息系统输入方法3无误者在相应时间体温栏输入温度,对应“复试合格”栏打“J”,电脑自动在原温度上方显示蓝色“V”符号表示核实。6 .体温达到38.5C及以上者须

8、行物理降温。物理降温后,所测的体温画在降温前的同一纵格内,无论降低或升高,均以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。若体温无改变,在原体温符号外划一红,使用临床护理移动信息系统输入方法,物理降温后所测的温度以“降温前温度/降温后温度”的形式录入(如:39.1/38.2或39.1/40.D,电脑自动以红“O”表示降温后温度,并用红虚线与降温前温度相连,同时与降温前温度在同一纵格内显示,下一次体温电脑自动与降温前体温相连。7 .人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制,在35C线处用蓝箭头“I”表示,长度不超过2小格,前后不相连。同时,在体温单相应日期的空格内填写“具体时间

9、”。使用临床护理移动信息系统输入方法:蓝箭头“”的录入:在体温单界面选择“曲线”,点击对应时间栏f点下标一点击软键盘f选择“I”f点击保存。底栏“人工冬眠”的录入:在体温单界面点击人工冬眠的对应日期栏一双击“表格”一双击“添加项目栏”i点击人工冬眠一点击“选用”一在对应栏内录入“人工冬眠”或“亚低温治疗”f在对应日期栏内输入具体时间f点击保存。8 .患者由于诊疗活动或因故需离院请假,必须经医师书面同意并签字,护士方可在体温单上注明“请假”,假条存入病历,粘贴于同期的体温单背面。9 .发热患者不能拒测,如坚持拒测应讲明后果并报告主管医生或值班医生,并做好记录。10 .不在测试体温的时间点发热者,

10、护士应测量体温并在护理记录单上记录,尤其是体温一直表现为正常的患者。患者有不适主诉或有测体温需求时,护士不得拒绝。11 .体温测量频率新入或转科且无发热患者每日测量3次(6:00,14:00、22:00),连续测量满3天。手术患者术前晚小夜班及术晨各测体温一次,术后每日测量3次,连续测量满3天。病危患者无发热者至少每日测量4次体温(6:00、10:00、14:00、22:00).一般患者每日常规测量1次(14:00),发热、感染性疾病等特殊情况患者按医嘱或专科护理常规处理。发热或低温患者:体温在39及以上或低于36者每日至少测量6次(2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22

11、:00);体温在38-38.9C者,每日测量4次(6:00、10:00、14:00、22:00);体温在37.5-37.9者,每日测量3次(6:00、14:00、22:00),以上体温正常后连测满3天,改为每日1次(14:00)o12 .测体温时请按规定时间执行,不得提前过早或延迟过晚测试。前后不超过1小时。B、脉搏。1 .脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红表示,两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细时,应两人同时测量心率和脉率,二者之间分别用红直线相连,两连线的空白区,用红笔划斜直线填满。脉搏短细、过快过慢时,应报告医生并有护理记录。使用心脏起搏器的病

12、人,心率应以红“。”表示,相邻两次心率用红线相连。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“曲线”T双击脉搏对应数据栏一录入实际测得的脉搏数值(脉搏短细时以“心率/脉搏”的形式录入)f(如果患者安置有心脏起搏器,点击脉搏对应的“部位”栏下拉键选择“起搏器”)一点击保存。2 .脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划使用临床护理移动信息系统输入方法:输入数值后自动生成。3 .脉搏过快无法计数者,原则上应安置心电监护予以计数,脉率180次/分钟时,顶格上方用红笔在相应栏写上具体数值,前后不相连,并在护理记录中体现。使用临床护理移动信息系统输入方法:在“体温数据编辑”界面,点

13、击“上下标说明”对应“数据”栏内选择“上标”,录入实际数值,点击保存后,电脑自动在180次线处顶格显示实际数值。C、呼吸。1 .用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2 .如每日记录呼吸2次以上,应当在呼吸栏相应的时间内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。3 .使用呼吸机患者的呼吸以表示,在体温单呼吸栏顶格用蓝黑笔画,不需上下交错记录,所设置呼吸参数在护理记录中体现。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“曲线”一双击呼吸对应数据栏一录入实际的呼吸数值一(如果使用呼吸机,点击呼吸对应的“部位”栏下拉键选择“呼吸机”)一点击保存。(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重

14、、身高等需观察和记录的内容。1 .血压。记录频次:新入院及转入患者当日应测量并记录血压。根据患者病情及医嘱测量并记录,无医嘱要求时每周测量1次血压、体重并记录,如为下肢血压应当标注。一日内1次、2次血压按时间先后分别写在前半格和后半格,如qd、bid、Q12h;术前后血压、一日内3次及以上血压均在护理记录单上记录,不需填写在体温单上。7岁以下患儿可不测血压,但特殊情况据病情和按医嘱执行。记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”一双击血压对应栏一录入实际测得血压值(以“收缩压/舒张压”的形式录入)一点击保存。如为下肢血压电子体温单无法标注

15、应在护理记录单上说明。单位:亳米汞柱(InmHg)O2 .入量。记录频次:应当将前一日总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次,记录从昨日晨7:00一今日晨7:00,不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如150013h;560/3h22mino如等于24小时的,可以不写小时;如入院第一天是0:00以后记出入量的,第一天的格子内记录2次总结的出入量,2次之间用加号连接,如:2月28日凌晨4:00入院,在2月28日出入量一栏相应的格子内写500/3h+2500,加号前面是2月28日7:00以前的,加号后面是2月28日7:00以后的。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击

16、“表格”一双击入量对应栏一录入实际入量值-*点击保存。单位:亳升(ml)。3 .出量。记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次,不足24小时和一日内2次总结出量者记录同“入量”。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”f双击出量对应栏一录入实际出量值一点击保存。单位:毫升(ml)。尿量记录:将24小时总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如160015h使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”一双击尿量对应栏一录入实际尿量值一点击保存。小便失禁以“派”表示,导尿以“C”表

17、示,长期留置尿管以“C”表示。长期留置尿管尿量记录:量/C/时间(小时数),如:2800/C/20h;1560C15h23min;如满24小时则不需写时间,如:3000/C。小便失禁如使用假性尿袋,体温单上用“”表示,尿量在护理记录上记录。使用临床护理移动信息系统输入方法:同“人工肛门”。病危患者常规记录24小时尿量、出入量。4 .大便。记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日也应填写(如入院第一天是0:00以后,则由第二天大夜班护士填写)。大便次数由大夜班护士问。特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:

18、1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“X”表示大便失禁,“”表示人工肛门。单位:次/日。病人外出大于24小时者大便次数可不记录,3日内无大便,应报告医生并采取相应措施并记录。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”一双击大便对应栏一录入实际大便次数(如是人工肛门者一点击体温单界面语言栏一选择“搜狗拼音输入-/*点击“软键盘”一选择“”)点击保存。5 .体重。记录频次:新入院及转入患者当日应当测量体重并记录于当天相应格内;根据患者病情及医嘱测量并记录;常规每周测量体重1次并记录。特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内

19、可填上“平车”、“卧床”、“轮椅二单位:公斤(kg).使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”一双击体重对应栏一录入实际体重值(如是病情重或特殊原因不能测量者,可录入“平车”、“卧床”、“轮椅”等)f点击保存。6 .身高。记录频次:新入院及转入患者当日应当测量身高并记录。根据患者病情及医嘱测量并记录。使用临床护理移动信息系统输入方法:体温单界面双击“表格”一双击身高对应栏一录入实际身高值一点击保存。单位:厘米(cm)o7 .空格栏。可作为需观察增加内容和项目,如药物过敏、腹围、人工冬眠等。药物过敏:用红笔填写过敏药物的名称(填写于做过敏试验的相应日期栏内,如:青霉素),同时在病

20、历首页封面(医生写)、一栏牌、床头卡、腕带、医嘱单(临时)上体现,并在护理记录单上记录。多种药物过敏时,可纵行依次填写。若在评估时患者诉药物过敏,则在评估当日栏内填写。信息系统输入方法,体温单界面点击做过敏试验的相应日期栏一双击“表格”一双击“添加项目栏”一点击药物过敏(多种药物过敏时,可选择多个f点击“选用”一点击“一在药物过敏对应栏内录入过敏的药物名称一点击方框内J-选择“红色”一点保存。“腹围”输入同理。二、质控要求1.体温单楣栏:填写齐全、准确。2 .体温单一般项目栏:填写符合要求,有住院日数,有年、月、日。术后天数记录准确无误。3 .4042C之间填写内容齐全,正确无误。4 .曲线绘制:点圆、线直,次数符合要求。电子体温单本班内及时绘制,与原始数据符合,运行病历满页打印(最末一次录入者打印),出院患者本班内及时打印。5 .呼吸记录符合要求。6 .血压记录符合要求。7 .大便记录。次数按要求记录,灌肠(人工肛门、大便失禁)记录符合要求。8 .体重记录符合要求。9 .出入量记录准确无误。10 .体温单页面整洁、内容无涂改、无缺项漏项错项,无电子与手写并存现象。三、样例插体温表单

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