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施工现场及周边环境安全评估表工程名称： 工程地点：上海同济市政公路监理咨询有限公司基 本 情 况甲方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员工程规模工程造价评估情况结论及相关措施建设单位：现场负责人签字： 年 月 日监理单位：现场负责人签字： 年 月 日施工单位：现场负责人签字： 年 月 日评 估 项 目1毗邻高压线的状况；2施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3施工现场范围内各种地下管线情况，应特别注意煤气、自来水、电缆、光缆等管线；4深基坑施工对周边环境的影响；5测量标志状况；6施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9不良地质情况的影响；10其他可能造成严重后果的危险源。说明：总监理工程师在开工前组织有关单位和人员对施工现场周边进行安全评估，并填写本表归档保存。
