《中医内科学》讲稿.docx

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1、a+ 家赵教材中医内科学讲稿第一章肺系病证中医内科学教研室薛博瑜2004. 10中医内科学引言一、中医内科学的定义中医内科学是以中医学理论为指导，研究人体的内脏疾病，阐述内科所屈病 证的病因病机及其证治规律，并以传统中医药治疗方法为主的一门临床学科。基础一一中法学理论对象一一人体内脏疾病内容-内科病证病因病机证治规律手段一一传统中医药医学一一西医学、传统医学西医学：起源于古希腊、古罗马。古希腊一一希波克拉底：四元素（上、气、火、水），四体液（血液、粘 液汁、黄疸汁、生胆汁）、医学誓言古罗马一一盖仑：解剖、临床医学阿拉伯一一阿维森纳、医典文艺复兴：达芬奇：解剖（14521519）哈维：血液循环（

2、1628）列文虎克（荷兰16321723）发明显微镜琴纳发明牛痘接种法（1798）巴斯S （谯国18771895）:微生物致病学说伦峰（德国）：发现X线（1985）班廷（加黄大）：发明牛胰岛素治疗糖尿病巴甫洛夫：（18491936）苏联生理学家弗莱明（苏格兰）发明背霉素（1929） ,1940年应用。二、重耍性中医内科学是综合基础理论、联系临床实践的桥梁课，比较系统地反映了中 医辨证论治的特点，同时也是临床其他各科的基础，是一门临床主课。三、发展概况（一）内科理论的起源1、殷周已有内科病证记载,周代医学分科中疾医内科医生。2、黄帝内经奠定内科学术理论基础（1）奠定中医学理论基础涉及内科病种11

3、0余个，著名的为咳、痹、病、厥、黄疸、鼓胀、消渴、积 聚、痫、狂、胃痛、胁痛等。（2）确定了内科疾病的治疗原则（3）有治疗方剂一一内经十三方（二）内科学的奠基汉张仲景伤寒杂病论B确定辨证论治的体系,创制仃效治法方药。（H）理论和实践的发展1、晋隋唐宋：诊法、病因病机、方药均仃发展王叔和6脉经发展了诊法：葛洪6肘后方提出诸多治方及急救疗法：太平圣惠方、圣济方为方书大成。陈无择三因方丰富病因学说2、金元时期：医学争鸣，推动学术创新刘完素倡火热论治，主寒凉；张从正主攻邪，法用汗、吐、下；李东垣论内 伤，重调理脾胃：朱丹溪述阳常有余，阴常不足。（四）学术理论体系的确定由明至清，内科学术理论体系渐臻成熟

4、I、明清内科医著众多,广证博采明：医学正传虞技医学入门李梃赤水玄珠孙一奎证治准绳一主肖堂景岳全书张介宾医宗必读李中梓症因脉治秦景明外感法仲景，内伤参东垣,热病用完素,杂病用丹溪。清：医门法律嗡嘉言张氏医通张璐证治汇补李用粹医学心悟一程仲龄医宗金鉴吴谦类证治裁林限岑临证指南医案叶天土2、温病学说的发展是对内科学一大补充外感湿热病论一一叶天士名湿热条辨一一薛生白温病条辨一一吴鞠通温热经纬一一王孟英3、内科理论体系（热病与杂病）（1）以外感六淫、戾气（疫气）与内伤七情、饮食劳能等为主要内容的病因 发病学。（2）以卫气营血、三焦、脏腑和气血津液为主要内容的病机辨证学。（3）以整体调治、标本缓急，正治反

5、治和八法为基本治则的治疗学.（五）近五十年进展k外感热病:乙脑、流脑、流行性出血热、痢疾2、内伤杂病:慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢支、肺气肿、肺心病、冠心病、 心律失常、高血压、脑血管意外、急慢性肾炎、时衰、再障、糖尿病、高脂血证、 甲亢、类风湿性关节炎、痛症等。3、特点：(1)从个案到大宗病例(2)从个人研究到群体(3)结合医学检杳、诊断方法(4)辨证与辨病相结合(5)总结以前有关方药,有的已制成新药。四、问题及展望(-)问胭1 .临床阵地有所缩小：2 .新成果中有效处方制剂应用面窄：3 .个别疗效被夸大；4 .对武大疾病疗效尚待提高；5 .机理研究不够深入：6 .理论无重大突破：(二)展望1

6、、进入酊O为传统医学发展带来契机；2、新型人才有望推动中医学发展：3、运用现代科研手段、方法加快中医研究(临床、实验)：4、重点研究提高临床疗效：5、大量吸收、应用现代科技成果。四、教学内容及安排()教学内容1、教材2,病名 以中医病名为主3、每篇讲授内容概说、病因病机、诊查要点、辨证论治、预防调护、结语、临证备要。(二)课程安排五、学习方法与要求(一)方法L经常复习2 .前后互参3 .联系临床(-)要求掌握三基本一一基本理论、基本知识、基本技能.第一章肺系病证第一节感冒【目的要求】一、了解感冒属外感疾病，明确临床主要特征。二、掌握感冒的病因病机为六淫入侵，R表不和。三、掌握风寒、风热、屠湿三

7、个常见证型的证治方药。四、熟悉治疗虚体感目的变法。【难点、点】一、感冒的基本病机和病理性质。二、感目的辨证与治疗原则。三、感日常见三证的症状特点及治法方药。【课时安排】3学时,【教学方法】一、课堂讲授、注意理论与临床相结合。二、投膨、多媒体教学。【概说】一、概念：感自是感受触目风邪，邪犯卫表所致的外感疾病。临床表现以界塞、流涕、 喷噫、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。二、发病特点L发病季节：四时皆有，冬存为多。2 .病有轻至之别，时行感冒尤重。轻一一感受当令之气，通称“伤风”、“冒风” .因感寒所致者乂称“目寒”。重一一感受亦时之邪，亦称“重伤风”。因风寒所致者，又叫“小伤寒”。时行感冒

8、一一感受时行病毒,有较强的传染性,并可引起广泛的流行。属感目之重证。3 .病邪少有传变，但亦可变生他病：三、沿革：1 .内经已有记载索问太阴阳明篇说：“伤于风者,上先受之。”素问骨空论说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”*素问风论：“风之伤人也，或为寒热J指出俄目的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。2 .伤寒论区分“中风”、“伤寒”。感冒：太阳中风一一桂枝汤证：太阳伤寒一一麻黄汤证。3 .诸病源候论B提出“非时之邪”致病之说“非其时而有其气,是以一岁之中,病无长少,率相似者,此则时行之气也J4 .仁斋直指方提出“感旨”病名5 .丹溪心法提出基本治法风寒辛温风热一一辛凉

9、6 .明清进一步认识虚人感冒四、讨论范围：以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引 起的上呼吸道感染而表现感日证候者，皆可参照本篇内容进行辨证论治。【病因病机】、病因：外感六淫，时行病毒而致病。1 .风为主因:风为六淫之首，潦动于四时之中。故外感为病，常以风为先导。风性轻扬，为病多犯上焦一一 “伤风者，上先受之J2 .邪有兼夹：寒（多见于深秋冬令寒冷季节）一-风寒证风热（多见于春夏温暧之时）-一风热证岩湿（更秋之交）风岩夹湿证3 .非时之邪致病四时六气失常，冬应寒而反温,春应暧而反寒，更应热而反凉,非其时而有其 气,伤人致病者,一般较全。时行疫毒伤人：（1）病情重而多

10、变：（2）多有传染性，可造成广泛流行：（3）无明显季节性。二、病机（-）卫外功能减弱,外邪乘袭致病（发病学）：1 .气候突变，六淫肆虐：2 .起居不当，寒温失调：。3 .过度劳累，耗伤体力：4 .体质偏弱，内外相引:体质不强，正气虚弱，卫表不固，易外感邪：肺有宿邪，易受新感。（二）病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：肺 主气，司呼吸，喉为其系，开窍于外x 主皮毛，职司卫外外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。外邪一一肺卫一一肺失宣肃一一鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽卫表不和恶寒发热、头痛、全身不适因病邪在外、在表，故尤以TI表不和为主.（）病理性痂总属表实证，但有寒热之异感受风寒湿邪

11、一一风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣：感受风热若燥一一风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失消肃：挟有时行搜毒一传变迅速，病情多重，或变生它病。三、预后转归i股感目病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱 患者以及时感全症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。【诊查要点】一、诊断依据（-）初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、扑塞、流涕、多嚏、 咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸 闷、恶心、脱病、纳呆、便海、咽干、少痰等症。（二）时行感冒多呈流行性,在同一时期发病人数剧增，且病症相似,多突 然起病，恶寒、发热（多为高热入周身酸弼、疲乏无力，

12、病情一般较普通感冒 为重.（H）病程般3、7日，普通感冒般不传变，时行感冒少数可传变入里， 变生他病。（四）四季皆可发病，而以冬、春两季为多。二、病证鉴别（）感冒与某些温病早期的鉴别感目温病临床特征多无发热或发热不忘， 服解表药后，汗出身凉 脉岸而渐愈,病程多不 超过一周，多不传变。必有发热乩或高热，得汗后热虽 哲降，但脉数不静，身热旋即第 起，且常见传变入里之候：神昏、 诙妾、惊厥、出血等。病 机正气不足，邪犯肺卫正气不足，疫毒内犯发病特点四季皆有，但冬、春多发,具相兼性、转化性有季节性传染性强,发病急骤, 病情重笃，症状相似。理化检杳血象及胸部X线检修可 有异常进行必要的理化检隹，以资鉴别

13、与西医关系急性上呼吸道感染，流 感风温包括肺炎、急性支气管炎、 胸膜炎等：暑温包括乙肝、钩湍 螺旋体病等疾病早期（二）普通感目与时行感冒的区别普通感目：病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声 ,恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等：少有传变：在气候 变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。时行感冒：病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高 热、周身酸痛：可以发牛.传变，化热入里，继发或合并它病：具有广泛的传染、 潦行性。三、相关检查（）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细 菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移

14、现软。（二）胸部X线检杳：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸涧阴影（急性 病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流整病毒肺炎）。（）病毒和病毒抗原的测定。【辨证论治】一、辨证要点一一邪在肺TL辨证属表实证 （）区分风寒与风热类别恶寒发热 的轻重兼症汗液舌脉风寒证恶寒重，发 热轻流清涕，痰吐稀薄 色白，咽不疥无汗舌苔薄白，脉浮索风热证身热较甚, 微恶风咽痛明显，流黄涕， 痰粘或黄汗少舌苔薄黄，边尖红,脉浮数（二）辨不同兼邪要点类别恶寒发热 的轻重兼症舌脉入夏时常发 热，或午后热 甚，微恶风寒肌肤灼热，汗少，口渴引饮， 食少，心烦，倦怠无力，咳 嗽少痰,舌苔薄白或薄 黄，舌质微红脉细数燥恶寒

15、，发热头痛鼻塞，无汗，咽干唇燥， 干咳痰少，痰历清稀.舌干苔薄脉象浮弦湿身热不甚， 迁延缠绵， 微恶风寒汗少而粘，头弼如襄，肢体 酸重他疝，或胸朋闷胀，K 病泛恶，口中粘胸，大便稀 面色淡黄舌苔白腻脉浮濡二、治疗要点一一解表达邪治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。风寒治以 辛温发汗，风热治以辛凉解冲，卦湿杂感者又当清济祛漫解表.虚体域邪则应扶 正与解表并施。三、证治分类：（-）风寒束表证：1 . 一状主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼濂症：鼻寒流涕，咽痒咳嗽痰薄色白苔脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧2 .证机概要：风寒外束，卫阳被窗，腹理内闭，肺气不宜。3 .治法：辛温

16、解表4 .代表方:荆防达表汤时氏处方）或荆防败毒散（外科理例）加减。 两方均为辛温解表剂。两方比较：前方用荆芥、防风、苏叶、生姜、葱头等疏风散寒，配以橘红、 杏仁、赤苓直通肺气，用于风寒感冒轻症：5 .常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜一一解表敢寒；杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红一一宣通肺气.6 .加减：表寒重一一头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散 寒之功用（麻黄汤总）：表湿较重一一肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿， 或用羌活胜湿汤加减：湿邪覆中一一脱痞、食少、或有便涌、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿 和中：或用布香正气散加减，本方为感冒（胃肠

17、型）的一张主方,适用,有效。（-）风热犯表证1 .症状：主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀锯，目胀面赤兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕苔脉：舌苔薄白微黄，脉浮数2 .证机概要:风热犯表，热像肌滕,卫表失和，肺失清前。3 .治法：辛凉解表4 .代表方：银翅散、葱豉桔梗汤加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能.但前者长丁清热解毒，后者重在清宣解 表。5 .常用药：银花、连避、黑山桅、豆豉、薄荷、荆芥一一辛凉解表，破风清热；竹叶、芦根一一清热生津：牛著子、桔梗、甘草一一宜利肺气，化痰利咽。6 .加减：咽喉红肿疼痛酌配一枝黄花、土牛膝、元参解毒利咽：可另用冰佃散、西瓜 雷、锡类散等吹喉.时行热毒症状

18、明显，配大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、 七叶一枝花）等消热解毒：肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急，痰阳，声哑, 可用石酱、麻黄以清宣肺热.风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽唇、鼻干燥. 苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参，天花粉、梨皮清肺润燥，不甘再伍辛温 之品。（三）暑湿伤表证1 .症状：主症：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛兼症：心烦Fl渴，小便短赤,口粘，渴不多饮，胸闷脏痞，泛恶苔脉：舌苔薄黄而肮，脉濡数.2 .证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。3 .治法：清暑祛湿解表4 .代表方：新加香满饮加减。本方

19、功能清署化湿解表，用于夏月暑湿感冒，身热心烦、有汗不畅、胸何等 症。5 .常用药:银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根一清暑解热；一一发汗解表：厚朴、扁豆一一化湿和中.6 .加减：暑热偏盛，热盛烦渴，加黄连、山桅、黄苓、青蒿、荷叶、芦根以清暑泄热。里湿偏重，口中粘腻、胸闷肮痞、泛恶、腹胀、便滤，加液香、苍术、白俄 仁、法更、陈皮和中化湿.（蕾香正气散）小便短赤,加六做、碧玉散、赤茯苓以清热利湿。附：虚体感冒：一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反更感邪，缠绵雄愈。二、机理：气虚感冒：卫气不固，外邪乘装，气虚托送无力，邪不易解。阴虚感冒：阳津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。三、治疗原则：当扶正

20、达邪，在疏散药中酌加补正之品。治疗不可过于辛敢，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，遮伤正气。四、证治分类：（一）气虚感目1 .症状：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白：咯痰无力，平 素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。2 .证机概要：素体气虚，T!外不固，风邪乘袭.3 .治法：益气解表4 .代表方:参苏饮加减。本方益气解表，化痰止咳。治气虚外诲风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗， 头痛，咳嗽，气短，脉弱等症.5 .常用药：党参、甘草、茯苓一一补气扶正以祛邪：苏叶、葛根、前胡一疏风解表：半更、陈皮、枳壳、桔梗一一宣肺化痰止咳。6 .加减：表虚自汗，易伤风邪者，可常服主屏风散以益

21、气固表，以防感冒，有良好效 果。恶寒重，发热轻，四肢欠疆，语音低微，占质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外 感，当助阳解表，用再造散加减。药用党参、黄芭、桂枝、附了、炙H.草温阳益 气；细辛、防风、羌活解表散寒。（Zi）阴虚感目1 .在状：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰：头昏,心烦，口干：舌红少 苔，脉细数。2 .证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。3 .治法：滋阴解表4 .代表方：加减藏蕤汤化裁.本方滋阴解表，治疗阴虚感目，头知身热，微恶风寒，汗少,咳嗽咽干，舌 红，脉数等症。5 .常用药：玉竹一一滋阴，以资汗源：甘草、大枣一一甘润和中：豆鼓、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪：白薇一一清热和阴。6 .加

22、减：阴伤较重，口渴咽干明显,加沙参、麦冬以养阴生津。【硕防调护】一、防止感受外邪：生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉 露宿：注意锻炼，增强体质，以御外邪：在流行季节，应尽量少去人口密集的公 共场所，防止交叉感染：室内可用食醋需蒸法，作空气消毒，以预防传染。二、注意服药要求：汤剂不宜久煎：趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力： 出汗后尤应避风，以防史感。三、加强观察护理：注意体温、出汗、脉搏、神志等情况的观察，对时感重症及老年、婴幼儿、 体虚者，更须加强观察,注意病情变化。得汗脉静身原为病邪外达之象：无汗是 邪尚未祛：汗出后热虽沔降，但脉数不静，身热

23、旋即狂起一一邪未尽或可能复燃 或传变。【结语】一、临床特征：感冒是以舁塞、流涕、喷嚏、咳瞰、头痛、恶寒发热，全身不适为主症。二、病因病机：病因一外感因六淫、时行病卷，以风邪为主：病机一邪犯肺卫，卫表不和为主：是否发病与卫外功能的强弱有关。三、辨治原则：属于表实，区别风寒、风热和出湿兼夹之证,，治疗以解表发汗为主。风寒宜 于辛温，风热须用辛凉，暑湿则应清房祛湿。体虚感邪，乂当扶正达邪。【临证要点】：一、寒热二证要辨清：风寒误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证： 风热误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感目兼顾扶正补虚 外，一般均忌用补敛之品；以免留邪，二、寒

24、热:证不显者，可予辛平轻剂：感冒轻证，或初起偏寒偏热俱不明显，仅稍有恶风，微热、头胀、鼻塞者， 可用辛平解表法，用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛辛清透邪。咽痒咳嗽者,酌 配前胡、牛劳、贝母、橘红、桔梗、甘草等清宜肺气。三、寒热杂见着当温凉合用：风寒外感，表尚未解，内郁化热：或肺有短热,电感风寒之证，可取温清并 施，辛温与辛凉合用之法，解表清里，宣肺清热。并须根据寒热的主次及其演变， 适当配伍，如麻杏石甘汤、大青龙汤，即属此类方剂。四、兼顾并发症、夹杂症：感冒病在卫表，一般无传变。但老人、婴幼、体弱或感受时邪较盎者，可见 化热入里犯肺，逆传心包（如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的传变过程，当 以

25、温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿 感目易夹惊夹食。夹惊者酌配钩藤、薄荷、蝉衣、僵蚕、石决明等炮风止控：夹 食者加神曲、山楂、菜服子、谷麦芽等消导之品。五、虚体盛冒当在解表药中附加扶正之品：虚体感目正气已虚，虽感外邪，也不宜过于表散。若单纯祛邪,强发其汗， 更加伤害正气，甚至汗出致脱。应扶正祛邪，在疏散药中酌加扶正之品以达邪。六、发生传变：一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈.但 对老年、婴幼、体弱患者及时感重证，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其 他疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气强弱有关。风寒易随汗解：风热 得汗，未必即

26、愈，须热清方解：罟湿感自每多缠绵；虚体感目则可迁延或易复感。【史习思考题】一、鉴别感目风寒和风热证的重点是什么？其病理变化有何不同？二、若湿感目常见临床表现是什么？如何进行治疗？:、虚体感冒临床常见哪些证里？应采取什么治疗方法？常用方剂有哪 些？第二节咳嗽【目的要求】一、J解咳嗽的一般概念.二、掌握咳嗽有外感、内伤之分，其病变垂点在肺，而关系到他脏。三、了解咳嗽的诊查要点。四、掌握外感咳嗽治疗以疏散外邪，宣通肺气为主：内伤咳嗽治疗比在调理 脏腑功能，祛邪止咳或补肺养正.五、熟悉常见各类咳嗽的辨证论治。【难点重点】一、咳嗽的基本病机、病理性质及病理演变。二、咳嗽的辨治原则.三、咳嗽件证型的证治。

27、【课时安排】4学时【教学方法】一、课堂讲解二、多媒体、胶片投账辅助教学【概说】一、 概念：咳嗽是指肺失宜降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候 之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然 分开，故以咳嗽并称.1 .病名择义咳有声无痰；嗽 有痰无声。临床一般多为“痰声”并见，很难截然分开,故以“咳嗽”并称。但有时可 资鉴别其病理性质，明确其属性，如：干咳一一为肺气不清，多属燥邪、气火：痰嗽一一为脾家有湿，多属痰湿内蕴。2 .肺系：出自G灵枢经脉h其范用包括喉、气管、鼻等，实际是呼吸系 统的总称二、沿革(-)f内经有专篇论述1.病位在肺素问宣明五气：“五气

28、所病肺为咳。”2.外邪犯肺及脏腑功能失调均可致咳素问咳论：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”；“五脏六明皆1令人咳，非独肺也。”3.症候特征6素间咳论：“肺咳之状,咳而喘息有声,甚则唾血。”（二）6诸旅源候 论有十咳之称除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等（三）珏岳全书3分外感、内伤也景岳全书咳嗽篇：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？ 一日外感，一日 内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。（四）叶桂阐明治疗原则临证指南医案咳嗽指出:“若因风者，辛平解之：因于寒者，辛温散之: 因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制 木，佐以柔肝和络：若上虚而不生金

29、，用气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又 因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填 镇摄，保固先天气元精J三、讨论范围1 .重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急、慢性支气管炎、部分支扩、 慢性咽炎等。2 .其他疾病如肺痛、肺痿、风温、肺跨等兼见咳啾者，可与本篇互参。3 .久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮 等篇。【病因病机】一、 病因（-）外感- 一六淫外邪，侵袭肺系多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的Tl外功能减退或失调，以致 在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。L四时六气有别,风为先导冬令一一风寒为多春奥一一

30、风热为多秋季一一风燥为多长熨一一每易夹湿2 .入侵途径一一口鼻、皮毛3 .入侵条件一一气候突变，冷热失常，肺之卫外功能减退或失调（二）内伤咳嗽一一脏腑功能失调，内邪干肺。1 .他脏有病及肺（1）情志刺激，肝失条达，气部化火，气火循经上逆犯肺；（2）饮食不当，脾胃不健,痰湿内生,上渍于肺.2 .肺脏自病肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,肺不主气,气逆为咳。医学心悟所说：“肺体屈金，譬若钟然,钟非叩不鸣.风寒暑湿燥火六 淫之邪,自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煨之火，自内攻之则亦鸣”.二、病机(一)主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，1 .主脏在肺：肺为“娇脏”，只受得本然之正气，受不得外来之客气，只爻

31、 得脏腮之清气，受不得脏腑之病气。内、外之邪袭肺一宜肃失常，肺气上逆-咳嗽景岳全书小“咳证虽多，无非肺病.”2.与肺脾肾相关素问咳论：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也，”(1)肝与肺：木火刑金,经络一一络属，肝脉布两胁，上注于肺。五行一一相克，金能克木，木能侮金。病理：肝郁化火，气火上逆犯肺，肺失清肃。(2)脾与肺：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。经络一一互有联系功能一一气血生化协同的重要脏器病理：脾运不健，痰注内生，上渍于肺，肺失肃降，上逆为咳。(3)肾与肺：金不生水肺为气之主，肾为气之根：肺主呼气，肾主纳气：肺肾母子相生.病理：久咳肺虚，金不生水，肺病及肾,肾虚气逆犯肺，为咳为喘。(二)基本病机为

32、邪犯于肺，肺失宜前，肺气上逆 肺主气，司呼吸，上 连气道、喉咙，开筠于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不 耐寒热，称为、娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪 外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。长医学三字经咳嗽篇说： 肺为 脏肺之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客 气干之则呛而咳矣：只受得脏腑之消气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而 咳矣,提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。()病理性侦有虚实之分L外感咳嗽属于邪实，并可演变转化外邪犯肺，肺卫功能失调，肺气察遏不畅一一邪实风寒袭肺,肺气蠢遇,津液凝滞风热犯肺

33、，热蒸 液 聚痰阻肺气一一咳风燥伤肺，燥邪灼津风寒咳嗽,未能及时宜散郁而化热风热灼津化燥肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。(1)他脏及肺者，多因实致虚肝火犯肺一一气火炼液为掇一一耗伤肺津痰湿犯肺一一湿困中焦，聚生痰浊一一肺睥气虚痰湿短肺一一遇感引触，痍从热化一一耗伤肺阴(2)肺脏自病有，多因虚夹实肺阴不足一一虚火上炎一一灼津成痰肺气亏虚一一气不化津一一寒化为饮(3)痰有寒热，火有虚实，痰火可互为因果。(四)外感咳嗽与内伤咳啾可相互为病。L外感转内伤2.内伤夹外感(五)转归及预后.般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾， 久则脾虚而致积湿生痰，

34、转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为 内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多里慢性反夏发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由 于反犯病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为寒饮 伏肺或肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微， 但如延误失治，则往往逐渐加垂，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰 浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺张。【诊查要点】一、诊断依据主要根据临床表现.外感咳啾，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽, 常反H发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别(-).了解咳嗽的时间、节律、性

35、质、声音及其加重的有关因素1 .咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳风寒或风热：2 .咳声嘶哑，病势急，病程短一一外悠；病势缓，病程长阴虚或气虚；3 .咳声粗浊一一风热或痰热伤津：4 .展咳,阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳减一一痰湿或痰热：5 .午后、黄昏咳嗽加重,或夜间时有单声咳嗽,咳声轻微短促一一阴虚肺燥：6 .夜间咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘虚寒咳喘7 .咳而声低气怯一一虚洪亮有力实8 .饮食肥甘、牛.冷而咳嗽加重一一痰湿；情志郁怒而加重一一气火：劳累、受凉后加重痰湿、虚寒。（二）.咯痰特点的鉴别：咳而少痰的多属燥热, 气火, 阴虚：痰多的常属湿痰、痰热、虚寒：痰白而

36、稀薄的属风、属寒：痰黄而稠者属热：披白腹粘者属阴虚、燥热：披白清稀透明 呈泡沫样的属虚、属寒：咯吐血痰，多为肺热或阴虚：如脓血相兼的，为痰热施 结成痈之候；咳嗽咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚， 气不主血.咳痰有热腥味或腥见气的为痰热，味甜者屈痰湿，味咸者属肾虚。（三.）咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证：咳啼则咳而伴喘，常因咳嗽反更发 作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺里表证。内伤咳嗽 多为久病，常反发发作，病程长，可伴它脏见证。2、辨证候虚实外感咳嗽一般均属邪

37、实，以风寒、风热、风燥为主：内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚: 肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。二、治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实.外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳：本虚为主者，治以 扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治牌、治肝, 治肾等。三、证治分类（-）外感咳嗽1、风寒袭肺证（1）一状:主症：咳嗽声重，气急，咽痒，略痰稀薄色白兼症：必寒，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。苔脉：舌苔

38、薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒发肺，肺气失宣.（3）治法：疏风散寒,宜肺止咳。主方：三拗汤、止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宜肺散寒为主，用于风寒闭肺：后方以疏 风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而更发。(5)常用药：麻黄一一宣肺散寒：杏仁、桔梗、前胡、汗草、橘皮、金沸草一一宣肺利气，化痰止咳。(6)加减:胸用、气急等肺气闭实之象不若，而外有表证者，可去麻黄之辛敢，加荆芥、 苏：叶、生姜以疏风解表：夹痰湿，咳而痰粘,胸闷，苔时，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰：咳嗽迁延不已，加紫茄、百部温涧降逆，避免过于温燥辛放伤肺：表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘雨，口渴，

39、心 烦，或有身热，加生石野、桑皮、黄苓以解表清里.2、风热犯肺证(I)症状：主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘倜或黄，咳 时汗出，兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，苔脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。(2)证机概要：风热犯肺，肺失清肃.(3)治法：疏风消热，宣肺止咳.(4)主方:桑菊饮加减。本方功能疏风消热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。(5)常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘一一疏风清热：前胡、牛子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶一一清肃肺气，化痰止咳。(6)加减：肺热内盛,身热较著，恶风不显，口渴喜饮,加黄苓、知母消肺泄热:热邪上塞，咽痛，加射干、

40、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽：热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津：夏令夹着加六一散、鲜荷叶消解暑热。3、风燥伤肺证(1)症状：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成 丝，不易略出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴外塞、头循、微寒、身热等表证，苔脉：舌痂红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数.(2)证机概要：风燥伤肺,肺失清润。(3)治法：疏风清肺，润燥止咳。(4)方药：桑杏汤加减。木方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。(5)常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表：杏仁、前胡、牛分子肃肺止咳：南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生.津润

41、燥。(6)加减:津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴.热垂不恶寒，心烦口渴,酌加石爵、知母、黑山桅清肺泄热：肺络受损，城中夹血，配白茅根消热止血。另有凉煤证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干外燥，兼有恶 寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则， 方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散：紫竟、款冬花、百部、If草 温润止咳.若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。(二)内伤咳嗽1,痰湿蕴肺证(I)症状：主症：咳嗽反Si发作，咳声重浊，痰多，因故而喉，痰出咳平，痰粘腻或稠 厚成块，色白或带灰色。兼症：每丁早晨或食后则咳展痰多，进

42、甘甜油腻食物加重，胸何，皖病,呕 恶，食少，体能，大便时游，苔脉：舌苔白腻，味象海滑。(2)证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，融遏肺气。(3)治法：燥湿化痰，理气止咳.(4)土方：二陈平胃散合三子养亲汤加减.二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷院病，苔 腻者。三子养亲汤降气化痰，用了痰浊琏肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者.两方同治痰湿，前者重点在胃，痍多脱病者适用：后者重点在肺，痰涌气急 者较宜。(5)常用药：法半更、陈皮、茯苓、苍术、川朴一一燥湿化痰：杏仁、佛耳草、紫荒、款冬花一一温肺降气。(6)加减：咳逆气急，痰多胸闷,加白前、苏子、莱一子化痰降气。寒痰较重，痰粘白如沫，

43、怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。久病脾虚,神疲，加党参、白术、炙甘草。症状平梗后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。2、痰热郁肺证(1)症状主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或精黄，咯吐不爽，或有 热腥味，或吐血痰，胸胁张满，咳时引痛.兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。苔脉：舌质红，舌苔薄黄胭，脉滑数。(2)证机概要：痰热率肺，肺失肃降。(3)治法：消热肃肺，豁痰止咳.(4)土方：清金化痰汤。本方功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。(5)常用药：黄茶、山橱、知母、桑白皮一一清泄肺热：杏仁、贝母、瓜婆、海蛤壳、竹沥半夏、射干一一清肺化痰。(6)加减：痰

44、热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金养麦根、象贝母、冬瓜子、 欣仁等清热化疲：痰热雍盛，腑气不通,脚满咳逆，痰涌，便秘配孽茄子、大黄、风化硝泻肺 通腑逐姨:痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。3、肝火犯肺证(1)症状主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量 少质粘，或如絮条。兼症：胸胁胀痛，咳时引痛.症状可随情绪波动而增减.苔脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。(2)证机概要：肝郁化火，上逆侮肺.(3)治法：清肺泄肝，顺气降火。(4)主方：惫蛤散合泻白散加减.喷蛤散清肝化痰，加诚药白散眼气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降, 肺气得以清肃，咳逆自平。(5)常用药：桑白皮、地骨皮、黄苓清肺热：山桅、丹皮沟肝火：青僦、海蛤壳化痰热；粳米、甘草一一和尚气，使泻肺而不伤脾闫；苏子、竹茹、枇把叶一一降逆气.(6)加减：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜萎、桔梗、枳克利气降逆；胸痛配郁金、旋匆花、丝瓜络理气和络：痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰：火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、河子养 阴生津敛肺。4.肺阴亏耗证(1)症状主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘀哑。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颂红，盗汗，口干，日渐消疲，神疲“苔脉：舌质红、少苔，脉细数。(2)证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失洞降。