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1、医疗器械经营许可注销申请表（样表）企业名称（公章）：与营业执照登记名称一致 申请人;法定代表人（企业负责人）联系电话：申请日期：医疗器械经营许可注销申请表要求从事医疗器械经营活动。（企业盖章）法定代友人（签字）：企业名称与原许可证一致许可证编号与原许可证一致发证日期与原许可证一致统一社会信用代 码，许IHE一致有效期限与原许可证一致法定代表人与原许可证一致企业负责人与原许可证一致经营方式。批发零售批零兼营经营模式。销售医疗器械为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住 所与原许可证一致经营场所与原许可证一致库房地址与原许可证一致经营范围（旧版）与原许可证一致经营范围（新版）与原许可证一致联系人姓名
2、身份证号联系电话传百电子邮件填写经外人/注销原因本企业承诺所提交的全部资料其实有效，并承担一切法律贲任。同时，保证按照法律法规的同时申请第二类医疗器械经营备案标注取消的,附申请报告关于申请注销医疗器械经营许可证及标注第二类医疗翳械经营备案凭证的报告取消的报告永州市市场监督管理局:因（原因）,我公司申请将医疗器械经营许可证 （证书编号：*f*）注销,同时标注（笫二类医疗器械经营备案凭证 凭证编号:*;取消。停止一切医疗器械经营行为。申请人:签名申请单位，X年 月日二、医疗器械经营许可证正、副本原件、复印件旧的医疗器械经营许可证（第二类医疗器械经营备案凭 证）原件。如有遗失，提交复印件，并同时提交
3、原件遗失 声明承诺书遗失声明承诺书因（原因）,将医疗器械经营许可 证（证书编号:*;（第二类医疗器械经营备案凭 证凭证编号:*9遗失属实。承诺人:签名承诺单位:盅章年 月日三、经办人授权证明填写要求:1、法人授权委托书，授权时间不得少于1个月，应包含受 理日期，领证日期。落款的委托人为法人，落款的日期应与 起始授权时间相同或在此之前。2、法人及被委托人身份证正反面复印件必须粘贴在委托书 o法人授权委托书永州市市场监督管理局:兹委托我公司（身份证号码:手 机号码:前来你局办理我公司关于申请 第三类医疗器械经营许可注销及第二类医疗器械经营备案 标注取消事项相关事宜。我公司对以上被委托人所办理的事 项承担法律责任。授权书期限: 年 月 日至 年.月 日。法乂卷完邮章:（加盖公章）年 月 日
