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1、急诊科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日以晕厥、休克为主要表现的急性肺栓塞病例分析肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最常见的类型为肺血栓栓塞症（PTE）。国内外人群中PE的发病率约为（IOO200）/10万，是心血管源性死亡的第3位原因。急性肺栓塞（APE）者90d病死率可达&6%170%,甚至高于急性心肌梗死（AMI）o然而，临床上PE患者缺乏特异性症状和体征，甚至完全无症状，从而导致漏诊、误诊和诊断不及时。报告1例以晕厥、呕吐、休克为主要表现，后证实为肺
2、动脉主干及分支广泛性栓塞患者的诊治过程。病例介绍患者女性，因咳嗽、咳痰4d于本院门诊就诊。候诊时突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐和尿失禁，持续35min后意识转清，立即送入本院抢救室，血压（BP）7862mmHg（ImmHg=O.133kPa）,予以升压、补液扩容、抗感染、化痰等治疗Id后，咳嗽、咳痰症状明显好转，但仍需多巴胺维持血压，且出现上腹部不适及严重的恶心、呕吐。患者病程中无头痛、头晕、胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难等症状；既往体健，无慢性病史。查体：意识清，BP7862mmHg,脉搏88次/min。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心率88次min,律齐，病理性杂音未及；腹部未见异常体征；四
3、肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理征未引出。辅助检查结果：动脉血气分析：PH值7.3,血二氧化碳分压（PaCO2）22mmHg,血氧分压（Pa02）105mmHg,血糖13.Ommol/L,血乳酸10.lmmol/L；血常规、电解质、肾功能、心肌损伤指标均无异常；肝功能：胆红素8.2UmOl/L,丙氨酸转氨酶（ALT）153U/L,天冬氨酸转氨酶（AST）159U/L；凝血功能：D-二聚体7600gL;胸部X线：心影增大；头颅及全腹CT未见明显异常；心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；心脏超声：中度肺动脉高压伴肺动脉扩张、肺动脉瓣功能性关闭不全（瞬时反流量约7mL）,右心扩大伴三尖
4、瓣关闭不全；CT肺动脉造影（CTPA）：双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞；下肢血管彩色超声未见明显异常。治疗过程：PE明确诊断后，结合D-二聚体升高，考虑为PTE,予以阿替普酶50mg持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗，休克逐渐纠正，恶心、呕吐症状逐渐消失。治疗IId后复查CTPA提示双侧肺动脉栓塞明显减少。治疗13d后患者出院并继续口服华法林抗凝治疗。讨论*住院医师：PE是一种致命性心血管疾病。由于栓子的大小、数量、栓塞部位及心肺基础情况不同，PE患者的表现常缺乏特异性,从而导致漏诊和误诊。研究显示，
5、PE的临床症状和体征出现频率由高至低依次为：呼吸困难（50%）.胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、单侧肢体肿胀（24%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、单侧肢体疼痛（6%）、晕厥（6%）；但也有部分患者无任何表现，或首发表现即为猝死。本例PE患者虽然栓塞面积广泛，但未出现典型的PE”三联征，即胸痛、咯血、呼吸困难，而表现为晕厥、呕吐、休克等非典型症状。因此，临床上需注意甄别症状不典型的PE患者。对于PE疑诊患者，Wells评分和Geneva评分是评估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在两个量表中分层均为低度可疑，提示使用这两个量表评估时均有漏诊的可能性。D-二聚
6、体为PE的重要筛查指标，其主要价值在于能排除诊断，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚体显著升高，提示不能排除PEo由此可见，对于临床表现不典型的PE患者，D-二聚体水平是对Wells评分及Geneva评分的重要补充。超声心动图和CTPA是确诊PE的重要手段，本例患者超声心动图显示出右心负荷过重及肺动脉高压等间接征象，CTPA提示双侧肺动脉主干及分支多处造影”充盈缺损”，PE诊断明确。2014年欧洲心脏病学会指南提出，对疑诊及确诊的PE患者需进行危险分层，根据该指南分层标准，患者出现休克和低血压、晕厥等症状是大面积PE及血流动力学失代偿的征象，是早期死亡的高危人群，一经确诊，需在抗凝基础上立即进行
7、肺血管再灌注治疗。本例患者经过标准的溶栓及抗凝治疗Ild后，复查CTPA显示PE面积明显减小，效果显著。超声诊断科*医师：疑似PE患者的超声检查包括超声心动图和外周血管检查两部分。超声心动图不但能够提供PE的直接征象和间接征象，而且能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积。PE的直接征象包括右心系统及肺动脉内血栓回声，但直接征象阳性率较低，而右心系统负荷过重导致的间接征象在临床上更为常见。超声心动图还能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积，当肺血管床阻塞30%40%时，平均肺动脉压(mPAP)约为30mHg;当阻塞40%50%时，mPAP可达40mmHg;当阻塞50%70%时，可出现严重持续的肺
8、动脉高压；当阻塞85%时，可随时发生猝死。大多数PE患者存在下肢深静脉血栓形成(DVT),因此，应常规进行DVT筛查。目前最常用的筛查方法为全下肢及局部静脉加压超声成像(CUS),其诊断DVT的敏感度和特异度分别高达97%和98%o本例患者的超声心动图表现为肺动脉高压伴肺动脉扩张，右心扩大，三尖瓣关闭不全等右心负荷过重表现，提示PE面积较大，与其CTPA结果相符。患者下肢血管超声未见明显异常，提示血栓不一定源自下肢深静脉，需积极寻找可能来自盆腔静脉、门静脉、胰腺周围静脉、肝静脉、上腔静脉等少见部位的栓子。一例多学科深度协作救治特重度烧伤患者体会患者男，41岁，农民，2015年1月7日因酒醉后吸
9、烟导致被褥着火全身多处火焰烧伤合并烟雾吸入性损伤。伤后在某医院输液、输血浆、肢体躯干切口减张治疗5d,转入*医院烧伤中心。入院查体：精神差，呼吸困难，血压(收缩压/舒张压)18020095120mmHg(1mmHg0.133kPa),阴囊低蛋白性高度水肿。创面分布于面颈部、双上肢、双下肢、前后躯干，均为烧伤焦痂。左躯干腋前线切开减张，右上肢切开减张。入院即刻实验室检查：血清总蛋白44.6gL,白蛋白26.5gL,血红蛋白79gL,动脉血氧分压73mmHgo入院诊断：（1）全身多处火焰HIIV度烧伤，烧伤总面积42%TBSA;（2）中度烟雾吸人性损伤；（3）躯干焦痂切口减张术后；（4）重度低蛋白
10、血症；（5）中度贫血；（6）低氧血症；（7）高血压。入院后给予吸氧、应用抗生素、补充胶体纠正低蛋白血症（冰冻血浆800l000mld,白蛋白20gd）、输注浓缩红细胞悬液（24单位d）纠正贫血；强心利尿（西地兰注射液0.4mg静脉推注，1次/d;速尿注射液20mg,静脉推注，2次d）；乌司他丁拮抗炎症介质（20万单位，静脉滴注，2次/d）。考虑外院采取的焦痂切开减张不充分，给予左上肢、躯干焦痂进一步切开减张。患者入院48h后呼吸困难仍未缓解，低氧血症进一步加重（吸氧状态下动脉血氧分压维持在5870mmHg）,于入院第3天急诊行肺部CT检查，显示：双肺感染、肺不张、双侧胸腔积液。立即在超声介入科
11、行双侧胸腔穿刺闭式引流术（共引流出胸腔积液2800mL）,行床旁连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）治疗48ho考虑心肺液体负荷过重，机器设定脱水20OmL/h。治疗后呼吸困难、低蛋白血症、组织间质水肿均明显好转，低氧血症明显改善。入院后第6天行前躯干、双上肢切痂+脱细胞异种（猪）皮与自体皮条状相问移植+部分创面脱细胞异种（猪）皮覆盖。术后第3天出现呼吸困难加重，血气分析显示低氧血症，肺部CT检查：肺部感染、肺不张、双侧胸腔积液。术后第5天给予气管切开+呼吸机辅助通气治疗。呼吸机治疗期间先后3次（呼吸机治疗后第2、4、6天）行纤维支气
12、管镜检查，进行气道灌洗+气道分泌物抽吸+灌洗液细菌培养。肺部细菌培养：阴沟肠杆菌。按照细菌药物敏感试验结果应用敏感抗生素美罗培南+丁胺卡那霉素治疗。呼吸机治疗6d后，肺部感染控制，呼吸困难改善，低氧血症改善（动脉血氧分压85100mmHg）,成功脱机。行4次自体皮移植术（其中1次MEEK植皮）修复创面，入院60d后创面完全封闭。讨论多学科协助及CRRT技术在“8.2”昆山爆炸事故救治中发挥了积极作用。本例患者的救治过程中，除烧伤科外，先后有超声介入科、肾内科透析中心、呼吸内科、重症监护科等专家参与救治与会诊，多学科协助是成功救治的基石，弥补了烧伤科医师的治疗局限性。吸入性损伤是特重度烧伤患者救
13、治的难点，也是特重度烧伤高病死率的主要因素。本例患者在严重低氧血症无法短期纠正情况下给予立即气管切开+呼吸机辅助治疗呼吸衰竭；通过纤维支气管镜了解呼吸道的情况，进行肺部灌洗、吸痰、细菌培养、注入药物；应用呼吸机时对气道的管理、静脉注射镇静药物、纤维支气管镜等操作均需要经验丰富的呼吸内科、麻醉科、重症监护室与烧伤科的医师紧密配合。本例患者入院治疗后呼吸困难不缓解，在与家属充分沟通、充分做好准备情况下，紧急行肺部CT检查时发现呼吸困难的主要原因是大量漏出性胸腔积液，在超声介入科指导下行胸腔积液闭式引流，引流出大量胸水，呼吸困难立即缓解，为早期切痂植皮赢得机会。第一次前躯干、双上肢切痂植皮手术后第3
14、天患者又出现呼吸困难，再次行肺部CT检查，确认与肺部感染、肺不张、手术二次打击引起急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征有关，给予气管切开+呼吸机辅助治疗+呼气末正压通气+纤维支气管镜气道灌洗+肺部敏感抗生素应用，治疗6d后成功脱离呼吸机。呼吸困难、低氧血症的原因很多，治疗效果不佳时要及时查找原因，常规的肺部CT检查是非常必要的。CRRT在重度、特重度烧伤患者的应用是近几年临床开展的一项新技术,需要肾内科血液净化中心的大力支持。CRRT技术应用在烧伤科的适应证是：(1)脓毒症和全身炎症反应综合征(以清除内毒素、炎症介质)；(2)液体负荷过重(控制液体平衡)；(3)顽同性充血性心力衰竭；(4)严重的代谢
15、紊乱；(5)严重的水电解质紊乱；(6)急性肾功能衰竭。本例患者早期存在严重低蛋白血症、全身水肿、心肺功能差，存在低氧血症，单纯大量补充胶体往往加重心肺负担，应用CRRT技术设定每小时脱水200mL,48h共脱水9600mL,避免了利尿剂的大量应用，减轻了肾功能损伤。既脱出了组织间隙大量水分，又纠正了低蛋白血症。烧伤整形术中严重低血糖病例分析患者，男，35岁，体质量65kg。因全身大面积烧伤后双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术(系第3次住院手术)o入院检查HBlO5gL,GLU8.9mmoLL,其他未见明显异常。患者禁食12h,术前30min肌注苯巴比妥0.1g、阿托品05mg0人手
16、术室后常规SPO2、BP、HR、心电监测。查血压11675mmHg(ImmHg=O.133kPa),心率109次min,SP0296%o开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达嗖仑2mg、芬太尼0.Img、丙泊酚IOOmg罗库溟锭50mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管插管，血压心率均无明显变化，随后丙泊酚4mgkgh,瑞芬太尼0.2g/kgnin静脉微泵维持。IOnIin后血压下降至80/5OmmHg,给麻黄碱IOmg静脉注射，血压8055mmlIg,再次麻黄碱15mg静脉注射，血压下降至6545mmHg,心率90次min,随即单次多巴胺Img静脉注射，并持续给予多巴胺5g/kgmin微泵注入，
17、停麻醉停手术。血压持续下降至50/4OmmHg,心率降至40次min,后给予肾上腺素50g+50g+50g（5min内）、地塞米松IOmg、氢化可的松50mg静脉注射，血压逐渐上升至17080mmHg,心率90次min。急查血糖值LlmmoI/L,随即给予50%GS20ml静脉注射，5%GS200ml加压输注，血压渐平稳至1101207080mmHg,心率8095次min,同时开放右颈内静脉,测中心静脉压12CmH20,再次测血糖9.8mmolL,从发现血压下隆开始至血压心率稳定持续约10、20min后患者自然清醒，拔管回病房，择期再行手术。患者术中血压降低的原因有：麻醉药或麻醉因素；手术操作
18、的因素；神经反射性低血压；肾上腺皮质功能衰退。本文患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病史术前4个月发现血糖升高至16.8mmolL,一直以胰岛素控制血糖。自行02mL次，注射4次d,血糖控制在812mmolL。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨查血糖8.2mmoLL.无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下降推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初步证实。手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高.而血糖降低少见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切监测血糖。定时做血气
19、分析及渗透压分析。麻醉药或其他综合因素致血糖下降还有待进一步研究。围术期低血糖一般定义为：成人血糖2.75mmoLL,JLt2.20mmoLLo由于长效降糖药物的残留、术前使用胰岛素以及禁食等影响。围术期也可发生低血糖。麻醉药、镇静药以及抗交感药的使用均可延误对低血糖的诊断。本文患者术中如此低血糖分析可能系中效胰岛素残留作用并和禁食有关。所以术中出现不明原因的血压下降.提醒麻醉医生应考虑到低血糖的可能，急查血糖可明确诊断。围术期糖尿病患者发生低血糖并不罕见，而一次严重的低血糖可以抵消一生维持血糖在正常范围内带来的益处。对糖尿病患者。尤其是严重糖尿病患者要加强术前术中及术后管理.如果糖尿病已经致
20、重要器官发生病理改变，麻醉风险相对较大，是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。这要求术前要对糖尿病患者进行全面的检查，以掌握患者的全身状况。围术期应定时检测血糖、可最短检测1次2h,最好维持血糖10mmolL,另外，术中应检测血钾.使其维持在4.045mmoLL,减少由于低血钾造成心律不齐的发生率。糖尿病患者在围术期可做动脉血气、尿酮体和羟丁酸分析，防止过度产生酮体而导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒。本文患者抢救成功心得：低血压发现及时:麻醉诱导后血压有所降低，气管插管后血压未见升高，随之血压开始下降：这与一般情况下麻醉诱导及插管过程中一过性血压升高不一致，引起了麻醉医师对血压的持续关注；一经发现及时进行处理；术中准备充分：全麻术中常规准备阿托品、麻黄碱静脉注射液；为防止意外发生，备有稀释的肾上腺素、去甲肾上腺素.为及时抢救争取了时间；术中观察仔细：在抢救过程中.发现有低血压的同时，观察到患者头颈部有细小汗珠.怀疑有低血糖的可能性.当升压药效果不佳时能及时给予葡萄糖治疗，经急查血糖进一步证实了低血糖的存在；术后待患者自主呼吸恢复，意识清楚和循环稳定后方可拔管以确保安全。总之，术中严重低血糖比较罕见。如果认识不及时，处理非常困难。只有充分了解病史，充分评估和准备，术中及时发现严密观测体征及血流动力学变化并及时处理才能确保患者安全。
