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1、新：超声内债造影在消化系筑疾病卷断中的应用及研究进展造影增强超声内镜检查术(contrast-enhancedendoscopicultrasound,CE-EUS),又名超声内镜造影，是一项将造影技术应用于超声内镜检查中的新型内镜技术。传统意义上的CE-EUS可分为造影增强多普勒EUS(contrast-enhanceddopplerendoscopicultrasound,CD-EUS)与造影增强谐波EUS(contrast-enhancedharmonicendoscopicultrasound,CH-EUS)oCD-EUS存在空间分辨率型和闪烁伪影等缺陷，不利于评估肿痫血管系统C而CH
2、-EUS可消除CD-EUS的伪影，可实现微血管和实质灌注的可视化，不仅改善了EUS检测病灶的功能，而且在小肿瘤识别、恶性潜能的评估以及肿瘤分期等多方面实现了突破、此外，CH-EUS安全性较高，总体不良事件发生率较低(约为06%),严重不良事件罕见。CH-EUS对病变的定城诊断依托于时间-强度曲线(time-intensiveCUrVC,TIC)分析。TlC能够直观地反映受检部位造影剂的变化特点，实现CH-EUS检查过程中造影剂显像强度与时间关系的可视化，通过对原始曲线的进一步处理可获得更准确的定量数据，在一定程度匕消除了定性诊断过于依赖操作医师经验的缺陷。本文主要对CH-EUS在多种消化系统疾
3、病诊断中的应用及最新研究进展作简要综述(图D。，*放病时的蠲上皮卜病全胃的通何成W性得巴M帔RI-mwit“Q“疾病W4内1纲1IM*MAMftOlfHffiMFUKttWXFRftMiWJSTl,rt_-_c_lHaiSaiPiR三nMBMifrti,aWBmffnttBMntwawro:图1造影增强谐波超声内镜检查术在消化系统疾病中的诊疗一、CH-EUS在WJR道疫病中的应用】胃肠道上皮下病变胃肠道上皮下病变包括平滑肌瘤、脂肪瘤等良性肿瘤以及间质瘤等具有恶性倾向的肿胸。最新版欧洲肿痴内科学会指南推荐EUS及EUS引导下细针穿剌抽吸术(endoscopicultrasound-guidedf
4、ineneedleaspiration,EUS-FNA)是上皮下病变鉴别诊断及胃肠道间质痛(gastric-intestinalstromaltumor,GIST)诊断的首选方法11有研究显示，EUS及EUS-FNA对于长径M2Cm的上皮下病变诊断效率有限，而CH-EUS强化EUS对肿瘤内部血管的判断，在检查GIST血管方面比其他成像方法有更高的灵敏度。GIST在CH-EUS下多表现为高强化、不均匀强化，有研究显示，对长径2cm的病变，高强化比不均匀强化诊断GIST的准确性更高。研究表明，CH-EUS对恶性上皮下病变的诊断及GIST恶性程度的鉴别均具有较高灵敏度及特异度。此外，还有研究认为，C
5、H-EUS可用于评估酪氨酸激的抑制剂(如伊马普尼)治疗GIST的有效性，通过CH-EUS随访，治疗后第15天与血容最相关的变最，如曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)、峰值强度等均显著降低。近年来，还出现了一些将CH-EUS与数据及图像分析技术相结合的新方法，有助于上皮卜.病变的鉴别诊断。一项研究发现，病变长-短轴比(long-shortratio,1.SR),即病变长、短轴的长度之比，和增强模式对鉴别平滑肌瘤和GIST有价值，病变的动脉期线性强化和低1.SR(1-475)是诊断GlST的独汇预测因素，并据此通过逻辑回回和分类回归树(classificationandreg
6、ressiontree,CART)分析建立了GIST预测模型。另一项研究将一种名为SiamMask的新型跟踪和分割技术应用于处理CH-EUS视频中的病变，发现人工智能对GIST和平滑肌瘤的鉴别能力与内镜专家盲读的诊断能力相当。定量诊断方面，1.ee等将一种灌注分析软件一一VueBox应用于上皮下病变的诊断中。VueBox能够分析CH-EUS对比图像的时间序列，并计算不同的灌注参数，例如峰值增强(peakenhancement,PE)、洗脱率(WaSh-inrate,WiR)、洗脱灌注指数(WaSh-inperfusionindex,WiPI)以及TIC卜洗脱面积(WaSh-inandwash-
7、outareaunderthecurve,WiWOAUC)等。高度恶性GIST与平滑肌瘤相比,PE、WiR.WiPl和WiWoAUC均差异有统计学意义，提示CH-EUS联合灌注分析软件可作为一种定量、独立预测上皮下病变风险的手段。2 .目瘤EUS已成为早期胃癌局部分期的首选工具，CH-EUS则在评价早期胃将淋巴结转移中有其独到之处。乳头状早期胃癌的淋巴结转移(IymPhnodemetastasis,1.NM)率较其他分化型星期胃癌高，而1.NM又与淋巴血管侵犯密切相关，可影响早期胃痼的治疗与预后。研究显示，CH-EUS在淋巴结鉴别诊断中的诊断准确性与EUS弹性成像和EUS-FNA的诊断准确性相
8、当。因此，将CH-EUS检查结果作为乳头状早期胃癌分期的依据之一有其临床意义。3 .结直肠癌CH-EUS在结直肠癌中的应用并不多见，Cartana等7)研究了CH-EUS检查的定贷参数与结直肠癌肿瘤血管生成的相关性。该研究完成CH-EUS检杳后，从TlC分析中自动生成参数，包括PE、上升时间(risetime,RT)、到达峰值时间(timetopeak,TTP)、曲线下洗入面积(wash-inareaunderthecurve,WiAUC)、WiR、WiPR洗出AUC(wash-outareaunderthecurve,WoAUC)以及WiWOAUC等。结果表明，PE、WiAUC、WiR、Wi
9、PkWOAUC、WiWOAUC与N分期呈正相关，RT与TTP,CD31免疫组化染色与血管面积呈正相关。CH-EUS结合TIC分析能够实现结直肠癌血管生成的微创评估，并可提供淋巴结侵袭的相关信息o二、CH-EUS在胰腺疾病中的应用胰腺疾病可分为实性和囊性病变。实性病变主要包括大部分胰腺痼、自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)、慢性胰腺炎肿块、胰腺神经内分泌肿瘤(PanCreatiCneuroendocrinetumor,PNEN)等，囊性病变则有胰腺假性囊肿、导管内乳头状黏液痛(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN
10、)、小部分胰腺癌等。在CH-EUS影像中，胰腺癌及坏死呈低强化，胰腺炎性假痛呈等强化，PNEN则呈高强化。1.胰腺实性病变亚洲超声医学与生物学联合会关于CH-EUS的指南建议，对胰腺实性病变、微小病变及难以发现的病变，均可使用CH-EUS检直。有研究表明，CH-EUS提示“晚期低强化”对胰腺恶性肿瘤的诊断价值最高，尤其当肿物长径为ll30mm时，CH-EUS的诊断准确性显著高于EUSe有Meta分析发现，对于较大的局灶性腆腺肿块，CH-EUS-FNA的综合诊断灵敏度显著高于EUS-FNA(84.6%比75.3%),且CH-EUS-FNA所需穿剌次数更少。深度学习是一种从原始图像数据中自动提取曳
11、杂特征的方法，卷积神经网络(convolutionalneuralnetworks,CNNs)被广泛应用于检测和分割背景图像，而U-Net为CNNS的一种，在医学图像分割方面具有很先进的性能。IWaSa等利用U-Net在CH-EUS视频图像上自动分割胰腺肿瘤，并证实这一方法能够提高CH-EUS对胰腺肿癌的诊断准确性。(1)胰腺癌：研究表明，与CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)等影像学检查相比，CH-EUS在小型胰腺癌(长径20mm)的诊断中更具优势，当病变长径10mm时，CH-EUS的诊断优势更明显。此外，CH-EUS对确定胰腺癌的T、N、M分期均彳一
12、定的作用。CH-EUS提供的强化情况才助于提高EUS弹性成像对胰腺箱的诊断准确性。对胰腺癌的定员评估是目前CH-EUS及TlC分析研究的热点，但至今仍缺乏统一的定量指标。Matsubara等发现1min回声强度降低率可作为鉴别胰腺癌与其他胰腺病变的有效指标。在CH-EUS检查中，Imin的回声强度卜.降率由高到低依次为胰腺癌、肿块性胰腺炎、AIP、PNEN;若将临界值设置为35%,可有效区分胰腺癌与艮性的肿块性胰腺炎。Buxbaum等发现相对峰值增强(relativepeakenhancement,rPE)和相对斜率增强(relativein-slopc,rIS)对胰腺病变的鉴别能力最强，对于
13、实性病变，胰腺疥具有较低的rPE和rIS;局灶性慢性胰腺炎的rPE与正常蛆织相当,但rIS较低;PNEN的rPE较高。要注意，并非所有胰腺癌均在CH-EUS中表现为不均匀强化，对于均匀强化的胰腺病变，关注其TTP有助于判断良恶性，恶性病变TTP明显短于良性病变。(2) AIP:局灶性AIP与胰腺癌的鉴别有时较困难。局灶性AIP在CH-EUS中多表现为动脉期超或等增强、造影剂均匀分布、无不规则内部血管等，有助于其与胰腺癌鉴别。(3) PNEN:大多数PNEN具有丰富的动脉血管，在CH-EUS中表现为高增强模式，这是其与胰腺癌的鉴别点之一，在此基础上，病变内部低强化是侵袭性PNEN的重要特征之一。
14、CH-EUS还可用于PNEN消融治疗后的随访，方助于发现消融不完全的情况，指导调整注射成，提高注射效率，从而明显改善放射学缓解率。定地诊断方面，CH-EUS和TIC分析对PNEN诊断和分级具有较高的准确性，回声强度变化、增强卜.降率以及淋巴结/胰腺实质增强比这3个参数均具才较高诊断性能，(4)胰腺神经鞘痛：腆腺神经鞘痛是一种良性的周囤神经鞘肿痴，一股无需手术治疗，在影像学检杳上常需要与胰腺实性假乳头状痛、PNEN等鉴别，准确的诊断可避免非必要的手术切除。在CH-EUS图像中，与周围胰腺实质相比，该病变表现为低血供肿痛，低强化可持续超过2min,并有轻微的延迟增强。2.胰腺囊性病变(1)胰腺囊性
15、肿姗：胰腺囊性病变包括非肿病性病变和胰腺囊性肿瘤(pancreaticcysticneoplasms,PCN)。IPMN是PCN的重要组成部分，具有明显的恶性潜能。CH-EUS检查时，恶性病变早期多无或低强化，即使早期出现强化，晚期也多会变为低强化。壁结节是IPMN的标志性结构之一，亚洲医学与生物学超声学联合会制定的造影增通EUS指南建议可使用CH-EUS鉴别胰腺犍性病变的壁结节。CH-EUS可通过评估血管分布来区分IPMN中的壁结节和黏液凝块及坏死物碎片等其他物质，并可有效判断壁结节类型。研究表明，壁结节可作为IPMN发展为浸润性箱或高度不典型增生的唯一独汇预测因子，壁结节的大小(三5mm)
16、也是是否手术治疗的主要影响因素。IPMN彳了伴发胰腺导管腺癌(PanereatiCductaladenocarcinoma,PDAC)的可能，手术治疗后的IPMN患者应密切随访以监测是否有PDAC出现EUS联合CH-EUS能够在随访时发现CT遗漏的小IPMN伴发PDAC,并能更清危地观察PDAC边缘。此外，IPMN还可衍生为导管内乳头状黏液性癌(intraductalpapillarymucinousCarCinOma,IPMC),它与PDAC具有不同的肿瘤学行为，比如PDAC实体痛直径明显大于IPMC,出现症状的频率更高，且分期更晚。在CH-EUS图像中，IPMC的造影增强模式明显比PDAC
17、更持久，PDAC则在多相中表现为低或无强化。胰腺胶质将是PDAC的一种组织学变体，表现为具有实性和囊性成分的熨杂肿块,恶性程度较高。CH-EUS可用于区分肿痛与黏蛋白凝块、坏死蛆织和污泥等，有助于提高EUS-FNA的组织获取率和胶质瘤诊断率。(2)其他胰腺囊性病变：术后胰疫周的组织与坏死和(或)感染蛆织的回声相似，CH-EUS彳助于识别术后胰搂的扩散情况，引导穿刺引流治疗。CH-EUS也可清楚描绘胰周液体积聚病灶形态及其边缘，实时评估病变内的微血管和血流动力学，准确判断病变情况并减少内镜不良事件。三、CH-EUS在胆道疾病中的应用1 .胆管疾病胆管壁增厚是胆管良恶性病变的共同特征，但良性病变多
18、表现为胆管壁均匀性造影增强，而恶性病变多表现为非均匀的胆管壁强化。CH-EUS对胆管癌患者术前T分期评估的总体准确率明显优于EUS,尤其在侵犯胆道壁外周围组织判断方面。此外，CH-EUS还可应用于IgG4相关性硬化性胆管炎的诊断。对于恶性胆道梗阻晚期患者，胆管内常充满了坏死物碎屑或液体成分，CH-EUS能够通过明确边界来准确检测胆管，引导引流或支架置入。2 .胆囊癌一项Meta分析显示CH-EUS对胆囊恶性病变的诊断灵敏度很高，也更能反映浸润的范围和深度。胆囊摒在动脉期多呈不均匀强化，血管分布多不规则，洗脱时间明显缩短，呈现“快进快出”的特点，此外，该研究还表明不规则血管分布和28s内的洗脱时
19、间提示恶性可能，但不均匀强化或壁不连续并非恶性病变的诊断标准。CH-EUS引导下的FNA能够帮助判断穿剌路径上的液体间隙，提高穿剌准确性，并降低了胆汁漏出和针道播种风险。四、CH-EUS在肝脏媒病中的应用对于肝癌而言，CH-EUS成像可以区分毛细血管水平的血管情况，评估动、静脉期肝脏病变的血流情况，有助于病因的判断。CH-EUS检杳能使大部分病灶与周围肝实质明显区别开来，有助于FNA获取病理组织，提高技术成功率。CH-EUS还有助F诊断胰腺肝转移癌，尤其是小的转移灶。注射造影剂后，造影剂被库普弗细胞吞噬，可在肝内停留10min2h,为进行肝脏检杳及进行CH-EUS-FNA提供了便利与时间。肝转
20、移灶常表现为结节状或卵圆形低强化病灶，CH-EUS库普弗相内血管信号弱。此外，CH-EUS有助于识别肝癌细胞的存活区域，在直接动态显示肿瘤血管的情况卜.指导靶向治疗。五、CH-EUS在内触血管疾病中的应用CH-EUS可提供内脏血管的实时成像描述，在无辐射的情况卜准确诊断内脏血管疾病，在评估优化患者管理所需的血流动力学特征方面也有优势。与EUS相比，CH-EUS更容易检测到内脏动脉局灶性狭窄，并能准确鉴别包括肠系膜上动脉剥离在内的多种内脏血管疾病；CH-EUS能更清晰地描绘门静脉轮廓，在诊断胆道恶性肿瘤侵袭门静脉方面具有优势，也有助于肿瘤浸润深度的判断；CH-EUS还可用于食管静脉曲张的血流动力
21、学评估。有个案报道，CH-EUS通过对血流方向与汇集部位的动态分析实现了对脾动脉瘤的准确判断，与血管三维成像基本吻合，使患者避免被误诊为PNEN。六、CH-EUS在淋巴结疾病中的应用CH-EUStf助于区分恶性和良性淋巴结病。在发展中国家，结核病是腹部和腹外淋巴结病的个重要原因。结核性和非结核性淋巴结在CH-EUS的图像中均表现为增强，但前者呈不均匀强化，后者是均匀强化。CH-EUS在定性区分结核性与恶性淋巴结方面的作用有限，定性与定故诊断相结合的CH-EUS诊断可能会弥补上述缺陷C对于肿大的淋巴结，均匀增强的病变同样可能表现为恶性，研究发现，病变强度的下降速度在恶性和R性病变中差异有统计学意
22、义，若将临界值设为0149dBs,可显著提升CH-EUS对良恶性淋巴结的诊断效能。七、背景展望CH-EUS是内镜、超声与造影技术相结合的一种实用、准确、无创的影像学检查，以最贴近病变的方式显示其内部血流灌注特征，且不受腹部气体干扰，可更好地显示微血管区域。CH-EUS的临床应用日趋广泛，尤其在消化系统疾病的诊疗中展现出明显的优势，但其应用价值仍需进一步探索。在定性诊断方面，可对更多疾病进行CH-EUS的应用探索，以扩大其适应证；在定St诊断方面，目前主要的研究均困绕胰腺肿胸开展，但有价值的指标仍未统一，需要更多的研究来证实各项定依指标的诊断效能，形成统一的诊断标准。此外，还可尝试将CH-EUS的定量分析应用到其他疾病的诊疗中去。总之，作为一项相对较新的诊疗手段，CH-EUS具有广阔的发展前景，它的应用价值亟待广大临床研究者们进一步探索与发现。
