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1、医疗器械经营企业提供贮存、配送服务基本情况表（样表）填表日期：年月日企业名称（按照营业，丸照填写）社会信用代码（按照营业执照填写）成立日期（按照营业执照填写）住所（按照营业执照填写）营业期限（按照营业执照填写）经营场所广东省*市*区*路*号*室注册资本（万元）（按照营业执照填写）经营许可证/备案凭证编号粤*食药监械经营许*号/粤*食药监械经营备*号有效期限*年*月*日人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人（按照营业执照填写）*职务学历职称企业负责人*职务学历职称质量负责人*职务学历职称物流负责人*职务学历职称企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）物流人员（人）*（人
2、）*(人)*（人）*（人）拟提供贮存、配送服务设施设备情况库房地址面积/容积使用情况广东省*市*区*路*号*室*m2*m3自有口租用（勾选）自有口租用普通货车（辆）口自有口租用（勾选）冷藏车（辆）自有口租用（勾选）库房面积*(mj)冷库总容积*(m3)业务覆盖区域本市内范围省内跨市口跨省（勾选）拟提供贮存、配送服务产品范围（按照实际填写）其他需要说明的情况企业联系人联系电话*本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日1.组织机构图（注明各岗位人员姓名），企业员工花名册；医疗器械物流负责人的身份证明
3、、学历或者职称证明复印件企业负责人（OB）质量:负责人计算机管理（科质量管理员（张.脸收（仓储管理（刘）物流负责人（）（钟） 4M*艮仅* ft 19S4 * 12 A 16 B K云*EE年国*年 3M公河视W/53212919B4中华人KJt和国昆明而公安/E隼力Jt20061102-2016.1107性别月在本校修完物流管理校长:业教学计划规定的全部课程,成绩合格n2.承接医疗器械贮存、配送服务库房布局（库房面积/容积，贮存温度）、功能分区3.贮存、运输设施设备目录4.承接医疗器械贮存、配送质量管理制度文件目录4v质量管理制度目录深工作程序文件目录5 .计算机信息管理系统说明（提供系统截图）说明:全面介绍计算机管理系统功能及每个模块的情况,并提供截图。6 .通过互联网技术向食品药品监督管理部门提供实现实时监管的信息系统平台说明（提供访问地址、用户名、密码）7 .质量保证协议（储运委托合同）格式文本。由企业自行提供。
