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1、问诊病例I（内容：Il分40,与格;方法：清分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3问清病人姓名4 .问消年龄（47岁）、住址主诉5 .发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6 .发病时间：5天前7 .病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8 .伴随症状：咳出血丝痰与铁锈色痰，痰地不多9 .伴随症状：出汗多，不思食欲，情弱无力10 .诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11 .加重因素：咳嗽时胸痛加重12 .治疗状况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧冢沙星02次，3次口X5天；甘草合剂IOml/次，3次口X5天；去痛片1片/次，3次/日。13 .治疗：自觉
2、病情不见好转，特来贵院求治14 .病后一般状况：起病以来大便秘结，尿黄赤，愤少。过去史15 .一般健康状况：良好16 .16岁患过疟疾，已治愈17 .外伤史:无18 .过敏史：无19 .预防接种史：近来未接种过预防疫苗系筑回JeI20 .无慢性咳嗽、咯血史21 .无长期发热和黄疸22 .牙痛，尤其喝冷水时明显23 .近年来偶方食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24 .诞生于本市郊25 .与妻子、儿子、母亲一起居住26 .青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27 .文化程度：初中28 .职业：务农29 .不嗜烟酒30 .结婚20年，夫妻和谐31 .居住条件：尚好32 .父亲：前年因患食管癌病逝
3、33 .母亲：67岁，健在34 .妻子：42岁,时有感冒，余正常35 .子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36 .家中：无肺结核病史37 .家中：无高血压病史38 .家中：无遗传性疾病病史其他关切的问题：39 .我是否患了肺结核40 .我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：滴分40,与格;方法：濡分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问消年龄（27岁）、住址主诉5 .心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反身咯血一天现病史6 .本次发病：一周前与今日7 .最早发病时间：半年前起先8诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰
4、10 .病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今日咳嗽较多，出现咯血数次,咯血量共约200ml11 .主要阴性症状：无胸痛12 .主要阴性症状：不发热13 .治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发痛后，仍在卫生室诊治，服用地高辛025mg次，1次/FIX3天；咳必清25mg次，3次/日X3天。治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15 .病后一般状况：食欲不佳16 .病后一般状况：尿少、腹胀17 .病后一般状况：夜间不能平卧过去史18 .自幼健康19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部旌受，以后反复发作20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风卜雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转
5、，近2年来未见发作21 .手术史：无22 .外伤史：无23 .过敏史：无24 .预防接种史：记不清系统回JK25 .眼：佩戴近视眼镜2年个人史27 .诞生于本市，未远离外出28 .与父母、弟弟一起生活，居住条件差29 .经济状况差30 .文化程度：中学31 .职业：工人32 .无烟酒嗜好33 .未婚34 .月经史14岁每次2630天量中等，无痛经家淡史35 .父母亲体健36 .弟弟：有嫁痫病史37 .家中：无肺结核病史38 .家中：无高血压病史其他关切的问题39 .咯血的缘由40假如我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（内容：濡分55,与格;方法：潴分90,与格72）引言1 .自我介绍2
6、.讲明身份和作用3问消病人姓名4 .问清年龄（25岁）、住址主诉5 .气促、心悸6小时现病史6 .起始：6个月前起先感气促，今晨突然狂发加重，伴心悸7 .病情进展状况：起先走300。米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。8 .程度：中-重9 .促发缘由：今晨活动引起10 .伴随症状：今晨亦咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸I1.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12 .缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13 .以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14 .咽喉不适4天，但不痛15 .治疗：经过自服螺旋醐素
7、02次，4次/日X3天，甘草合剂IOm1/次，3次/HX3天16 .主要阴性症状：无关节痛17 .主要阴性症状：无胸痛18 .主要阴性症状：无发热19 .病后一般状况：食欲尚好21 .体重：无变更22 .小便如常23 .大便如常24 .除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史25 .一般健康状况：尚可26 .传染病史：无肝炎、结核病史27 .过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注育毒素28 .手术史:无29 .外伤史：无30 .过敏史：无31 预防接种史：记不清系统回32 .咽痛：感冒后许有33 .心脏：一年前在当地医院发觉心脏杂音，医生告知今后作任何手术时，必需用抗菌素34无水肿3
8、5 .有时乳房有点难受为关节：童年常有四肢大关节难受，但无红肿个人史37 .诞生、求学在成都38 .住在底楼，有点潮湿39.与丈夫一起生活，经济状况较好40文化程度：中学毕业41.职业：在无线电厂工作，不接触毒物42龙好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了43.不喝酒44不吸烟K婚姻史：结婚2年，夫妻和谐46 .月经史：174-6/28-30豉中等，无痂经47 .生育史：用长效避孕药，1针/月，已1年家淡史48 .母亲:58岁，体健49 .父亲：62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发50 .丈夫:28岁，体健51.家族中无哮喘和风湿病病史52 .家族中无遗传病史其他关切的问题53 .咳血痰的
9、缘由四是否要作手术5,假如我患有风湿心脏病，能否生孩f问诊病例4内容：濡分52,与格;方法：潴分90,与格72)引言1.自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（48岁）、住址主诉5 .腹泻24小时现病史6 .发病时间：在整馆进餐后4小时即24前突然发病7 .频率：24小时腹泻5次8 .描述：每次均为水泻；5次总成大约6大杯（约300Oml）9 .伴随症状：每次便前伴脐周难受，便后有些缓解10 .伴随症状：感疲乏I1.伴随症状：口渴12 .加重因素：进餐13 .减轻因素：发病后6小时，起先用本院医师处方药物痢特灵，2片/次,3次/日用.治疗效果：服药后至今腹泻共2次（前6小
10、时腹泻3次）15 .主要阴性症状：无血16 .主要阴性症状：无脓17 .主要阴性症状：无发热瓜主要阴性症状：无呕吐19 .流行病学资料：一起在餐馆进密的其他3人中2人腹泻20 .一般状况：食欲较菜21.小便次数削减，小便量削减22 .睡眠尚可23 .既往无此类发病过去史24 .儿童期无特别病史2S住院史：26岁患急性肝炎住院1月，出院后始终无症状，以后每半年至2年豆查肝功能一次，均正常26.手术史：30岁时做右乳R性囊肿切除术，住院6天27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天28.药物过敬史：1年前，因急性咽炎，运用获苦青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹渐渐消逝私食物过敏
11、史：无30 .预防接种史：卡介苗系新回31 .眼：戴远视镜10年32 .心脏：5年前在当地医生检杳发觉二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。无心累、气紧个人史33 .诞生在成都沁与丈夫子女一起居住，经济状况较好施经济状况：较好37 .文化程度：探讨生毕业38 .职业：高校老师39 .不吸烟40 .不喝酒41.婚姻史：25岁结婚，夫妻和谐，性生活正常42 .月经史：135-7/2838手术前经血皿多43 .38岁资格部分切除术后即停经，间或有少许经血生育史：26、28岁各足月顺产一胎45 .无死产，人工流产史46 .母亲：72岁，与患者一道外出就钱后腹泻，在治疗之中47 .父亲:76岁，体健4
12、8 .丈夫:50岁，体健49 .子女：二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健其他关切的问题W我方必要与家人隔离吗？51.出现什么状况，我必需立刻到急诊室看医生吗？问诊病例5（内容：濡分52,与格;方法：90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（23岁）、住址主诉5 .右耳流水7年，复发2年现病史6 .本次起病：2天前7 .最早发病时间：7年前起先8 .频度：每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些9特征：2-3次/日，黄色粘液，气味难闻0数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出持续时间：每次复发，持续2-4周，治疗后才好23年前起先，每次发作的头几天
13、，流带血的粘液13 .诱因:在脏水中游泳14 .加重因素：疲惫、受凛、夏天游泳耳朵进水后6伴随症状：间或感头晕16 .主要阴性症状：无血17 .主要阴性症状：无耳捕耳鸣18 .主要阴性症状：无发热19 .主要阴性症状：无头痛20听力：无影响21.治疗：每次发作即求医C肌肉注射背霉素或口服配茉青毒索约10天（剂蛾不详），0.5%氯霉素滴耳液。最终一次治疗是6个月前，至今未用任何药物22 .病后一般状况：食欲好23 .精神好24 .近2年体重无变更25 .睡眠尚可26 .小便如常27 .大便如常过去史28 .一般健康状况：良好沏2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院30
14、9岁时患贫血，铁剂治疗后好转29 .13岁前易得感冒32 .外伤史:无33 .过敏史:无34预防接种史：卡介苗系端回*3S眼:戴近视镜10年取牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时个人史37诞生浙江38 .与父母、妹妹一起生活，住房条件较好39 .经济状况较好，父母收入高40 .文化程度：中学41.居住条件：优越，三室一厅42 .职业:待业43 .不吸烟44 .饮酒，啤酒1-2倍/餐X2年45 .婚姻史：未婚46 .母亲：40岁，体健47 .父亲：45岁，体健48 .妹妹：14岁，体健49 .家中无糖尿病、癌症患者和.家中无耳疾病患者S1.家中无遗传性疾病其他关切的问题52 .担忧会引起脑部疾病53 .是
15、否须要手术治疗问诊病例6（内容：濡分40,与格30;方法：清分90,与格72）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（38岁）、住址主诉5 .反复上腹难受4年，加重3月现病史6 .上腹痛7 .时间：4年，加重3月8 .部位：上腹部，剑突下9 .性质:：烧灼笳，钝痛胀痛10 .放射部位：背心I1.频率：每年45次，每次半月左右12 .节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显13 .缓解因素：休息、饮食限制与热饮14 .加重因素：劳累，饮食失节等15 .病情进展状况：近3个月来熬夜与劳累加重16 .伴随症状：黑便，1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈。呕吐,3
16、月前成大为食糜，2月来多为朝事暮吐，带宿事味17 .诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和得乐冲剂18 .病后一般状况：消瘦5kg,纳差400g日降至200g日；人软乏力，但坚持上班过去史19 .一般健,康状况尚好20.22 年前患黄疸型肝炎，杭州市传染病院住院1月而愈21.4 年前阑尾炎，市二院手术后1周而愈22.对磷胺药过敏，左手尺侧固定药疹23.6年前做乙肝疫苗接种系端回餐24.18岁时因近视散光佩戴眼睛25.20年来偶有饮食不节致腹泻，黄稀便，求治26.8年前便血，诊断为“痔”，中医用枯痔法治愈个人史27 .生于杭州，自幼原籍读书28 .文化程度：12年前探讨生毕业29 .职业：省科
17、分院工作，科研工作任务重、常出差，熬夜30 .无毒物接触史31.嗜烟，10支/天XlO年32 .偶饮酒50ml次，3年前因胃疾戒除33 .结婚10年，爱人36岁，同单位工作34 .夫妻生活正常35 .居住与生活条件R好家庭史36 .父亲：66岁，杭州人，患过低血压，浙江医大治疗37 .母亲：60岁，杭州人，患冠心病，浙江医大治疗38 .爱人:36岁，间或失眠，余正常39 .女儿：9岁，体健其他关切的问题40 .疾病对工作、前途的影响41 1.是否应做胃镜检杳，是否应做手术？问诊病例7（内容：濡分，与格；方法：清分，与格）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问清病人姓名4 .问清年龄（4
18、0岁）、职业（公司职员）、住址（汕头市外公路12号）主诉5 .纳差、乏力半月，尿黄5天现病史6 .发病时间：半月前起始，5天前发觉尿黄7 .病情进展：初感食欲不振，乏力不适，困倦疲惫等，5天前起始发觉尿色深黄如浓茶水样8 .诱因：劳累、工作压力大、心情惊慌9 .最发病时间：半月前10 .伴随症状:无特别I1.主要阴性症状：无发热、头痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；无面色苍白、无必蚓nd与齿龈出血；无尿急、尿频、尿痛，未见血尿；皮肤瘙痒，未见白陶上样大便。12 .缓解因素：休息后梢有缓解13 .治疗经过：2天前曾于汕头市中心医院就诊，疑为“肝炎”，化验肝功能与乙肝五项等。口服“护肝片”每次4片，
19、每天二次14 .病后一般状况：精神、食欲差，进食设少（约为正常1/2）,睡眠增多，大小便无异样过去史15 .3年前于单位体检时发觉HSAg阳性，肝功能正常，无任何不适16 .2年前曾患“急性胃肠炎”经口服“黄连素”治疗一周后好转，此后无复发17 .手术史：1年前曾患“急性阑尾炎”，行手术治疗，术后红原良好18 .外伤史：无19 .过敏史：青霉素过敏20 .预防接种史：不详系端回JN21 .眼：10年前因近视佩戴300度眼镜22 .牙齿：有制齿1个个人史23 .诞生于本市.,未远离外出24 .与父母生活在一起26 .文化程度：高校本科删H史27 .已婚，26结婚，爱人体健，性生活和谐，夫妻感情好
20、月经史28 .12与污依中等，无痛经30天生育史29 .孕2产1,12年前足月顺产一男婴，无死产、手术产与产耨感染，官内放置甘育器寂族史30 .父母亲健在31 .妹妹：健康32 .儿子：健康33 .家族中无同病患者，无遗传性疾病与传染病患者其他关切的问题34 .是否有必要与家人隔离35 .是否影响工作和前途问诊病例8（内容：清分，与格；方法：清分9。，与格）引言1 .自我介绍2 .讲明身份和作用3问消病人姓名4 .问清年龄（49岁）、住址主诉5 .胸痛3小时现病史6 .起始：今晨起大便后突感胸痛难忍7现病史发展状况：中胸部与左前胸部呈猛烈性、绞榨性持续性难受8 .难受放射至左肩与左上肢内侧9
21、.伴随症状：心慌、心跳快10 .伴随症状：胸部有重压窒息感11 .伴随症状：出汗、恐惊、方濒死感12 .诱因：用力13 .加重因素：活动14 .主要阴性症状：不咳嗽、无气急15 .主要阴性症状：无恶心呕吐16 .主要阴性症状：无意识丢失17 .治疗经过：请私人医生来家中探视后赐予救心丹与去痛片治疗18 .治疗效果：无效，叫120救援车送来贵院19 .病后一般状况：不能活动，不断出汗，极度衰弱20 .既往无此类发病21 .大小便正常22 .有高血压病史，间断服伤心定Iomg/次，一日三次过去史1.5 5年前急性黄疸性肝炎，治愈1.14 4年前急性阑尾炎手术后痊愈系端回原25 .眼：配戴近视眼镜2
22、0多年个人史26 .诞生于上海市，自幼原籍读书与工作27 .文化程度：高校28 .职业：市超声集团，技术探讨工作，工作繁忙，常出差，熬夜29 .无过敏史30 .嗜烟史,1包/天X20年31 .无嗜酒史32 .结婚21年33 .夫妻生活正常34 .居住与条件好家族史35 .父亲：杭州人，54岁时死于心脏病36 .母亲：上海人，72岁，有高血压史37 .爱人：47岁，有失眠，余正常38 .儿子：19岁，体健其他关切的问题40.今后还能工作吗?问诊病例9（内容：滴分43,与格;方法：濡分90,与格）引言1.自我介绍2 .讲明身份和作用3 .问消病人姓名4 .问消年龄（30岁）、住址主诉5 .反复左腰
23、痛伴肉眼血尿一月，加重2天现病史6 .本次发病时间：2天前7 .最初发病时间：一月前8诱因：无明显诱因9 .病情进展：近2天上述症状加重，伴阵发性左肾区绞痛，并向腹部放射10 .伴随症状：绞痛时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物I1.治疗状况：发病后曾在当地区医院就诊，行B超检查示“左肾结石”,经限制感染后症状改善，未行进一步治疗12 .治疗状况：2天前因痛情加重，接着在当地就诊，予输液等治疗，效果不佳，故来贵院住院治疗13 .病后般状况：无畏寒发热14 .病后一般状况：食欲尚可，睡眠弟，尿策如常，大便秘结过去史15 .自幼健康16 .传染病史：无肝炎，结核制史17 .过去疾病史：20岁因患“肺炎
24、”住院10天，治愈出院18 .手术史：无19 .外伤史：无20 .过敏史：无21.预防接种史：5年前行乙肝疫苗接种系统回JM22 .无头晕头痛23 .IIH：配近视眼镜4年24 .咽笳：感冒后偶有25 .无胸痛、气促26 .无关节肿痛27 .无皮肤紫级个人史28 .诞生本地（汕头市）29 .与妻子、儿子一起生活30 .居住条件良好31 .曾在广州读高校32 .现在本地（汕头市）工作34 .结婚4年。夫妻和谐索族史35 .父亲：58岁，健康36 .母亲：54岁，有溃疡病史37 .妻子：26岁，体健38 .儿子：1.5岁，体健39 .无肝炎，结核病史40 .无高血压病史41 .无遗传病史其他关切的问愿42 .本次排血尿方否肾炎的可能？43 .如确诊“肾结石”需行手术吗？PS：小提示：“能够再具体一点的描述一下吗？过去有没有过这种状况？”发热：几度？测了几次？热型？有没有伴寒战？意识？有无出汗？四肢肌肉有无酸痛？懦弱无力？胸痛：难受部位，频率？持续时间？难受性质？有无放射痛？什么时候加重？什么时候缓解？咳嗽：发病时间？声音？有无咳痰？有无颜色？有无血丝？痰盘？
